膿毒性休克的診斷與治療研究進(jìn)展

李梅

【摘 要】 膿毒癥屬于一類全身性炎癥反應(yīng)綜合征，多由于感染導(dǎo)致，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后都容易出現(xiàn)。臨床發(fā)現(xiàn)，膿毒癥的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，免疫、凝血、組織損害、炎癥等都是膿毒癥出現(xiàn)的影響因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，膿毒癥和機(jī)體多器官以及多系統(tǒng)的病理和生理性變化存在相關(guān)性，革蘭陰性菌是出現(xiàn)率較高的一類致病菌。因?yàn)槟摱景Y而引起的休克被稱為膿毒性休克，預(yù)后較差，所以要求臨床做好早期的診斷與治療，本研究具體分析膿毒性休克的診斷方法與治療方法。

【關(guān)鍵詞】 膿毒性休克;診斷;治療

【中圖分類號(hào)】R722

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】 1005-0019（2019）14-283-01

膿毒性休克是重癥監(jiān)護(hù)室中出現(xiàn)率較高的一種疾病，是膿毒癥導(dǎo)致的循環(huán)功能障礙，不僅發(fā)病迅速，且病情進(jìn)展迅速，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體不同器官受累，對(duì)患者生命安全存在直接威脅[1-2]。雖然當(dāng)前因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，抗感染治療水平、器官功能支持技術(shù)的應(yīng)用，膿毒性休克的救治質(zhì)量逐漸提升，不過(guò)臨床死亡率仍在40%左右。一般來(lái)說(shuō)，膿毒性休克患者如果伴有越多的系統(tǒng)器官功能障礙，則會(huì)有越高的病死率，特別是如果患者伴發(fā)呼吸系統(tǒng)功能障礙，則病死率會(huì)更為提高。

1 膿毒性休克的診斷

膿毒性休克指的是由于膿毒癥導(dǎo)致的一類休克，患者會(huì)有持續(xù)性低血壓表現(xiàn)，部分患者血乳酸濃度會(huì)超過(guò)4mmol/l，患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為分布性休克。患者在低血壓出現(xiàn)前幾個(gè)小時(shí)，心排出量會(huì)出現(xiàn)代償性升高，且因?yàn)椴∏檫M(jìn)展，體血管阻力會(huì)明顯下降[3]。加上心肌抑制因子、靜脈擴(kuò)張?jiān)斐傻挠绊懀募〈鷥敊C(jī)制受到影響，因而會(huì)有組織缺血表現(xiàn)及低灌注表現(xiàn)。膿毒性休克患者基本會(huì)有肢端濕冷以及面色蒼白的表現(xiàn)，早期時(shí)患者會(huì)有萎靡、煩躁不安表現(xiàn)，到晚期后會(huì)有驚厥以及意識(shí)模糊表現(xiàn)[4-5]。患者在接受液體復(fù)蘇后尿量基本保持在0.5ml/（kg·h），且持續(xù)時(shí)間在2小時(shí)以上。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)會(huì)根據(jù)我國(guó)及其他國(guó)家有關(guān)的文獻(xiàn)，并考慮我國(guó)膿毒性休克發(fā)生的具體情況，制訂了膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體分為失代償期、代償期兩類：

失代償期膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：這個(gè)時(shí)期患者可能出現(xiàn)暖休克、冷休克兩種類型，其中暖休克患者存在高動(dòng)力性休克表現(xiàn)，患者心率會(huì)降低，會(huì)有血壓下降、心排量下降、過(guò)度通氣、中心靜脈壓上升等表現(xiàn)[6]。冷休克患者多為低動(dòng)力性休克，患者皮膚蒼白、四肢冰冷、細(xì)弱、脈搏快等，與膿毒性休克期患者比較冷休克毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)[7]。

代償期膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)改變明顯，會(huì)有煩躁不安、表情冷漠表現(xiàn)，嚴(yán)重情況下會(huì)有驚厥以及昏迷表現(xiàn)[8]。如果患者出現(xiàn)驚厥以及昏迷，面色會(huì)發(fā)灰或蒼白，四肢會(huì)變得冰涼，皮膚會(huì)有花紋，腳趾會(huì)發(fā)鉗。另外還有一些暖休克患者，四肢異常溫暖、皮膚干燥、面色潮紅。臨床檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，代償期膿毒性休克患者毛細(xì)血管再充盈時(shí)間超過(guò)3秒鐘，外周動(dòng)脈呈微弱波動(dòng)，脈搏跳動(dòng)速度增加，尿量檢測(cè)結(jié)果不足1ml/（kg·h）[9]。

對(duì)于上述兩種膿毒性休克，膿毒性失代償期患者意識(shí)變化更為明顯，會(huì)有更明顯的代謝性酸中毒表現(xiàn)，尿量會(huì)明顯減少，早期患者的毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)不明顯。

2 膿毒性休克的治療

膿毒性休克的發(fā)生主要是生成細(xì)胞能量代謝的氧、底物在利用以及輸送方面出現(xiàn)障礙，所以幫助糾正組織氧合障礙是治療膿毒性休克的關(guān)鍵[10-11]。復(fù)蘇、抗菌治療是管理膿毒癥患者的基礎(chǔ)，而液體治療是復(fù)蘇的基礎(chǔ)，實(shí)施及時(shí)、合適的液體復(fù)蘇是治療感染性休克的第一原則。

2.1 實(shí)施血容量擴(kuò)充

臨床對(duì)于膿毒性休克的治療，最基礎(chǔ)的方法就是擴(kuò)充血容量，臨床證實(shí)有良好效果。通過(guò)擴(kuò)充患者血容量能夠使患者器官血液保持有效灌注，能夠使患者血液微循環(huán)系統(tǒng)得到明顯改善，延緩患者休克的進(jìn)展[12-13]。其中血容量擴(kuò)充中液體復(fù)蘇是一項(xiàng)重要方法，一般的液體復(fù)蘇需要用到晶體液擴(kuò)容，但是后稀釋患者血液沒(méi)有能夠?qū)崿F(xiàn)微循環(huán)系統(tǒng)中血液流變學(xué)指標(biāo)改善。在實(shí)施晶體液擴(kuò)容治療期間，應(yīng)該根據(jù)患者休克程度、原發(fā)疾病、身體狀況等選擇液體張力[14]。

2.2 應(yīng)用抗生素

在治療膿毒性休克患者中，應(yīng)用抗生素能夠獲得良好效果，不過(guò)如果過(guò)于依賴使用抗生素實(shí)施治療可能引起整體治療效果不滿意。所以，在應(yīng)用抗生素治療膿毒性休克患者時(shí)侯，必須嚴(yán)格確定病菌種類，開(kāi)展藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。如果患者在還沒(méi)有接受病菌培養(yǎng)，沒(méi)有得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，又必須使用抗生素治療，則應(yīng)該實(shí)施穿刺檢查，確保病灶得到及早發(fā)現(xiàn)，實(shí)施手術(shù)治療，防止病灶中病原體不斷擴(kuò)散，并且還能減少治療膿毒性休克患者期間對(duì)于抗生素過(guò)度使用[15]。除此之外，在還沒(méi)有完全明確藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，必須按照以往用藥經(jīng)驗(yàn)和病情具體狀況進(jìn)行抗生素用藥方案的制訂。

2.3 應(yīng)用血管活性藥物

血管活性藥物在膿毒性休克患者的治療中應(yīng)用存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為治療膿毒性休克應(yīng)該選擇受體興奮劑如去甲腎上腺素等，這樣能夠使血液灌注循環(huán)得到明顯改善，加快升高血壓水平[16]。不過(guò)也有學(xué)者認(rèn)為這樣的治療安全性無(wú)法保證。所以在選擇血管活性藥物治療時(shí)必須對(duì)藥物使用劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制，防止高劑量用藥對(duì)患者形成更為嚴(yán)重傷害。

2.4 應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素

當(dāng)前臨床在治療膿毒性休克患者中有應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素，且有一定效果，不過(guò)具體使用腎上腺糖皮質(zhì)激素的劑量還沒(méi)有統(tǒng)一結(jié)果[17]。因?yàn)槟摱拘孕菘嘶颊甙l(fā)病后，機(jī)能退化非常明顯，免疫機(jī)制表現(xiàn)出明顯降低，這種情況下如果利用腎上腺糖皮質(zhì)激素大劑量治療，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者健康[18]。當(dāng)前，膿毒性休克治療期間腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用劑量在大約50mg/kg，其要求最大用量控制在每天300mg以下。

2.5 給予營(yíng)養(yǎng)糾正治療

營(yíng)養(yǎng)糾正治療具體內(nèi)容包括酸中毒癥狀糾正治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療，這一方法多用于治療膿毒性休克中有高熱表現(xiàn)的患者[19-20]。在應(yīng)用酸中毒糾正治療方法進(jìn)行膿毒性休克患者的治療時(shí)，通常同時(shí)實(shí)施血液擴(kuò)容治療，不過(guò)應(yīng)該按照患者堿剩余值、血?dú)庵笜?biāo)對(duì)碳酸氫鈉的用藥指標(biāo)進(jìn)行確定，另外經(jīng)靜脈方法給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可以應(yīng)用多種營(yíng)養(yǎng)液比如氨基酸注射液、脂肪乳液、葡萄糖溶液。如果患者出現(xiàn)持續(xù)重休克，還應(yīng)該一同實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)治療，確保營(yíng)養(yǎng)充足攝取，實(shí)現(xiàn)患者機(jī)體免疫狀況的提升。

3 結(jié)束語(yǔ)

臨床對(duì)于膿毒癥，通過(guò)實(shí)施血容量擴(kuò)充、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用血管活性藥物、應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素、給予營(yíng)養(yǎng)糾正治療治療都可以保證良好治療效果，不過(guò)針對(duì)膿毒癥休克患者，治療后的病死率仍較高，且當(dāng)前仍沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特效治療方法，所以必須加強(qiáng)研究，不斷探討更多可用的臨床治療方法。同時(shí)，也要做好治療膿毒性休克患者的監(jiān)護(hù)，確保及早發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)處理解決，最大程度減少膿毒性休克的病死率，實(shí)現(xiàn)預(yù)后的盡可能改善。

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