經皮腎鏡碎石取石術并發癥與護理

馮麗麗 任蘇丹 王雪靜

【關鍵詞】 經皮腎鏡碎石取石術;并發癥;護理

【中圖分類號】R174+.6

【文獻標志碼】A

【文章編號】 1005-0019（2019）14-141-01

泌尿系結石在泌尿系中是一種常見病癥，主要的發病部位是輸尿管、尿道和膀胱等，是結石病癥的總稱。其主要特點是尿頻、尿急、尿痛、血尿和不正常尿色等，有的患者有突然劇烈腰痛的感覺。該病多發于男性，如果不及時治療，有可能會引發尿路感染，甚至嚴重影響腎臟的功能。

近幾年復雜性腎結石的發病率逐年升高，接受微創手術治療復雜性腎結石的患者也越來越多，目前臨床研究顯示經皮腎鏡碎石術已經成為治療復雜性腎結石的最主要方法之一[1]。復雜性腎結石屬于常見的泌尿系統疾病之一，引起結石的原因很多，其復發率也居高不下。開放式手術屬于傳統的治療方法，臨床應用范圍較廣，臨床研究結果顯示這種手術治療不僅會引起腎臟臨近組織發生粘連現象，還會引起腎集合系統結構發生變化。

復雜性腎結石又被稱為鹿角型結石，在復雜性腎結石臨床治療過程中，通常采取開放手術方法進行治療，應用泌尿外科微創技術進行復雜性腎結石治療具有較大的挑戰，泌尿外科微創技術主要在傳統開放手術治療的基礎上發展起來的。與傳統開放的取石術比較，微創經皮腎鏡取石術具有創傷小、術后恢復快、安全性好等優點，在復雜性腎結石臨床中得

到了廣泛的應用，并得到了廣大患者、醫師等的青睞。傳統開放的取石術給患者帶來的創傷較大，同時術后并發癥發生率較高，加大對腎的損傷，臨床中傳統開放手術逐漸被微創經皮腎鏡取石術所取代[2]

經皮腎鏡碎石取石術（PCNL），即俗稱的“打孔取石”，是指在患者腰部建立一條通道，能夠從患者的皮膚直達腎臟，把腎鏡通過該通道插入到腎臟，再通過超聲和激光等碎石工具把結石擊碎，最后把擊碎的結石取出。PCNL 是一種治療腎結石的現代微創技術，采用經皮腎鏡取石的方式治療嵌頓性輸尿管上段結石能夠顯著提高取石成功率，減少并發癥發生，并促進患者的血紅蛋白改善，縮短患者的手術時間和住院時間[3]

我國1985 年在北京大學第一醫院首次應用了這項技術，現今，這項技術已經基本上取代了開放手術取石，每年有數百例患者接受此手術。

經皮腎鏡碎石取石術具有創傷小、出血量少、結石清除率高、恢復快等優點。已逐漸取代開放手術，成為上尿路結石的首選治療方法。但在腎通道的建立及碎石取石過程中出現出血、感染、腎功能損傷、鄰近器官損傷等并發癥仍較常見，發生率達8%～380殤[4]。

1 出血

目前國外多采用28F～34F的大通道，術后大出血的發生率多數報道為2.5～3.0%[5]。我國目前多采用14F～20F的微創通道，術后大出血發生率為0.4～1.78%[6-7]。雖然發生率不高，但一旦發生，進展較為兇險，如處理不當，輕則丟失腎臟，重則危及患者生命。因此臨床一直高度重視對經皮腎鏡術并發出血的處置。

2 SIRS

PCNL術后發熱甚至是出現炎癥反應綜合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS）發生率仍然居高不下。研究報導PCNL術后27.6%的患者出現發熱，11.5%～37%患者出現全身炎性反應綜合征[8-10]。由感染引起的SIRS，是由致病因素導致機體炎癥細胞過度激活，各種炎癥介質過量釋放，從而引起患者全身陛過度炎癥反應[11]。SIRS不僅延長患者住院時間，增加住院費用，嚴重可導致感染性休克，甚至死亡。

3 護理措施

3.1 術前護理

3.1.1 術前心理護理

經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術是一種新興的技術，在我國還未全面普及，患者缺乏對新技術、新療法的了解，難免會產生擔憂和恐懼的心理。針對患者的這種情況，護理人員應首先給患者進行全面、詳細的解釋說明，與患者進行交流溝通，消除患者的顧慮，同時也可以請手術成功的患者進行親身講解，讓他們互相溝通交流，更有利于患者的接受，最后積極配合手術[12]。

3.1.2 術前檢查

手術前要先檢查患者的心肺和肝腎功能，檢查患者的血常規、尿常規和便常規，檢查患者的用藥史和凝血指標等。如果有患者長期服用抗凝血藥，要及時通報主管醫師，并要求患者提早停藥，防止因藥物造成術后大出血，必要的話要另外確定手術時間。經皮腎鏡碎石術前要行靜脈泌尿系造影，手術當天必須攝腹部X 線平片，核實結石大小、部位。

3.1.3 術前體位訓練和呼吸訓練

經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術的過程中要患者采取截石位和俯臥位，截石位是為在患者有結石的一側輸尿管內放置輸尿導管。手術的過程中要長時間采取俯臥位，所以患者尤其是肥胖患者在術前應按護理人員指導練習俯臥位。同時患者術前還應在護理人員的指導下進行呼吸練習，包括能夠有效增加肺活量，改善肺功能的有效咳嗽和深呼吸，減少患者術后發生肺不張和肺部感染等并發癥的可能。

3.1.4 術前皮膚準備

手術前患者要在護理人員的指導下自我清潔皮膚，要同時為經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術和開放性手術做好雙重皮膚準備，因為手術有各種突發情況發生的可能，要隨時準備對術中臨時改變手術方式。要同時做好腹背側和會陰部備皮。

3.1.5 術前準備

因為手術中可能出現大出血等突發情況，所以要根據患者的血型準備全血或紅細胞。護理人員要要求患者在術前12h 禁食，4～6h 禁飲，有特殊要求的情況要與術日清晨進行清潔灌腸，以防止患者在術中和術后出現嘔吐和排便，污染手術視野和出現誤吸的情況。術前護理人員應嚴格控制患者發生肺部感染和泌尿系感染，因為手術可能導致感染加重或出現繼發感染。

3.2 術中護理

（1）俯臥時注意保護面部，避免長時間受壓，應將頭俯臥時注意保護面部，避免長時間受壓，應將頭部置于適宜的頭圈上，并保護好眼睛;（2） 術中沖洗的生理鹽水保持通暢，保證換水時不斷水;（3） 術中隨時做好搶救準備，注意患者有何不適，及時觀察尿液及灌注液的顏色，出血多時遵醫囑用好止血藥或終止手術，巡回護士密切觀察患者呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、灌洗液的出入量等，及時觀察患者有無稀釋性低鈉血癥的征象;（4） 使用超聲吸引時，一定要保持吸引有效，以確保超聲碎石的效果及超聲探針的保護;（5） 術中搬動患者要注意保護各引流管，以防脫出[13]。

3.3 術后護理

3.3.1 繼續觀察患者病情

手術后24h 為關鍵時期，要嚴格觀測患者的脈搏、血壓、血氧飽和度和呼吸。如果患者出現心律加快和血壓下降等癥狀，要馬上考慮是否有腎內大血管損傷，甚至最后發生大出血的可能;術后要求患者盡量臥床休息1～2d，防止出現胸悶及氣促，最后導致氣胸。

3.3.2 術后飲食

針對醫囑予以術后飲食，部分患者術后無法進食需及時對其進行口腔護理，術后第1 天予以流質食物，囑咐患者少食易脹氣的食物或甜食，通常需食營養豐富的流質飲食，能夠進食軟食者可進食含豐富纖維素的食物或蔬菜水果，使術后無通便障礙。術后多飲水，飲水量在2000ml 以上[14]。

3.3.3 加強引流管的護理

經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術術后常規腎造瘺能夠起到引流和壓迫止血的作用，一般情況下，腎造瘺管在術后2～4h 夾閉，以利用腎盂內的壓力止血。開放腎造瘺管對于需做二期取石的患者尤為重要，因為它是二期手術的主要工作通道。因此必須加強腎造瘺管的有效固定，嚴防脫落。指導患者變換體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉，導致松脫或出血[15]。在腎造瘺期間，要將導尿管妥善固定好，保持患者會陰部潔凈，護理人員要鼓勵患者增加飲水量，以增加排尿量，這樣有助于殘余碎結石的排出，如果導尿管被結石或者血塊堵塞，可以反復用生理鹽水沖洗并且不斷擠壓導管壁，直至導尿管流暢。護理人員要隨時觀察患者是否出現腰酸和腹脹等癥狀，如果有要及時通知主治醫師，有可能是尿液外漏或者穿孔。

3.4 術后并發癥的護理

3.4.1 術后出血

經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術術后出現的并發癥為血尿和發熱等，其中最常見的是血尿，通常情況下兩日內停止，如果情況加重，說明腎臟內部有活動性出血。此時，可以拉帶引流管壓迫止血，同時護理人員要要求患者延遲臥床時間，要多吃可以防止便秘的富含粗纖維的蔬菜和水果，必要時可以適當加一些止血的藥物。

3.4.2 感染

為避免術后發生感染，要求護理人員加強對引流管的護理，避免發生引流液的逆流而引起感染。如果已經發生感染，要及時給患者應用抗生素。

3.4.3 尿外滲

此并發癥在術后也比較常見，發生的原因主要有手術中鞘管脫出，導致沖洗液直接滲漏到腎周圍，另外，尿液經穿刺擴張的皮腎隧道滲至腎周和體外也會引起尿外滲。如果量大，就要進行腎周引流。

3.4.4 周圍臟器損傷

在術中腎實質撕裂或穿破、出血、感染、損傷周圍臟器時有發生，術后嚴密觀察患者的主訴及腹部體征。觀察患者是否訴腹痛，查體腹部是否有壓痛，腹部是否有包塊或腹部膨隆。如果出現腹部有壓痛、腹脹等情況，立即報告醫生，可行床邊B 超，檢查是否存在臟器的出血等損傷，并及時予以對癥處理。

3.4.5 腹腔積液

因因術中使用一定壓力的大量灌洗液，以保持手術術野的清晰并帶出結石碎屑，所以灌洗液外滲是經皮腎鏡常見并發癥。術后護理過程中應注意傾聽患者的主訴，觀察有無腹脹、腹痛等表現及有無壓痛、反跳痛等腹部體征變化，若出現異常，應及時報告醫生處理。少量積液可自行吸收，囑半臥位休息，患者腹脹短期內可消失;腹腔積液較多時，應在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同時給予加強抗感染和其他對癥處理措施[16]。

4 出院指導

護理人員要嚴格叮囑患者切忌出院后立刻做劇烈運動，包括下蹲起立和繁重的體力勞動等，要叮囑患者繼續大量飲水，術后1 個月返院拔出輸尿管導管，如有腰痛、血尿等不適及時返院就診。

參考文獻

[1] 楊增悅，付強，保庭毅，等.多通道微創經皮腎鏡結 合鈥激光治療復雜性腎結石的臨床研究[J].中國醫師進修雜志，2011，34（11）：35-37.

[2] 程洪林，郭闖，李旭明，等.多通道微通道與標準單通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的對比研究[J].重慶醫科大學學報，2013，15（7）：813-816.

[3] 李國慶，趙宏偉，王林.經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石療效對比[J].中國現代醫生，2016，54（21）：91-93.

[4] 蔣湘運，曾慶海，夏芳.微創經皮腎鏡取石術術后出血的相關因素分析和護理[J].全科護理，2015，13（08）：709-711.

[5] 劉永達，袁堅，李遜，等.微創經皮腎鏡取石術并發嚴重出血的處理[J].中國醫師雜志，2006，08（04）：479-481.

[6] 朱結輝，何乾文，顧明，等.經皮腎鏡取石碎石術術后大出血的介入治療[J].中國介入影像與治療學，2011，08（01）：18-21

[7] MICHEL MS，TROJAN L，RASSWEILER JJ.Comphcations in percu-taneous nephrolithotomy[J].EurUrol，2007，51（4）：899-906.

[8] MARIAPPAN P，LOONG CW.Midstream urine culturetest and sensitivity test is a poor predictor of infectedurine proximal to the obstructing uroteral stone orinfected stones：a prospective clinical study[J].J Urol，2004，171（6 Pt 1）：2142-2145.

[9] MARGEL D，EHRLICH Y，BROWN N，et a1.Clinicalimphcation of rou-tine stone culture inpereutaneousnephrolithotomy：a prospective study[J].JUrol，2006，67（1）：26-29.

[10] 馬凱，許清泉，黃曉波，等.結石細菌培養在經皮腎鏡取石術中的臨床意義[J].中華醫學雜志，2010，

[11] 李麗萍.微創經皮腎鏡取石術的手術護理體會[J].中國醫學創新，2014，11（1）：93-94.

[12] 何妙瑛.腹腔鏡下腎腫瘤切除術的圍手術期臨床護理探析[J].中國醫學創新，2014，11（2）：90-91.

[13] 蔣林濤，李愛軍，喻俊峰，等.輸尿管軟鏡及微創經皮腎鏡鈥激光碎石治療腎盞結石的策略研究[J].中國醫學創新，2014，11（13）：8-10.

[14] 凌素環，藍玉萍.優質護理服務在胃出血患者中的臨床效果[J].中國醫學創新，2014，11（6）：59-60.

[15] 楊歡秀，章幗瑛，劉艷平.人性化管理在臨床護理管理中的應用[J].中國醫學創新，2014，11（5）：94-96.