中醫五行音樂療法在腦卒中后抑郁中的應用

楊迎迎　洑寒瑩　林法財

[摘要] 探討五行音樂療法在腦卒中后抑郁中的應用。本文分析了腦卒中與抑郁的關系和其中西醫發病機制，并基于中醫古籍中關于五音的記載，討論了五音療法治療腦卒中后抑郁的可行性，并提出辨證施樂的選樂方法，以期為臨床腦卒中患者情志疾病的治療和護理提供新的思路和方法。

[關鍵詞] 五行音樂;音樂療法;腦卒中后抑郁;腦卒中;抑郁

[中圖分類號] R749.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（c）-0115-04

[Abstract] To explore five lines of the application of music therapy on depression after cerebral stroke. This paper analyzes the relation between the stroke and depression and the pathogenesis of western medicine， and based on the traditional Chinese medicine about sound is recorded in ancient books， discusses the feasibility of therapy in the treatment of depression after stroke in tone， and proposed the xerox′s syndrome differentiation method， choice for the treatment of diseases in modern clinical stroke patients and nursing provide new ideas and methods.

[Key words] Music based on five elemets; Music therapy; Post-stroke depression; Cerebral apoplexy; Depressive

卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是腦卒中最常見的神經并發癥之一。在院內腦卒中患者（包括急性期和康復期患者）中，重度抑郁癥發生率為21.6%，非重度抑郁癥發生率為20.0%[1]。PSD常常加重患者的神經功能缺損，直接或間接地影響卒中患者的神經功能康復和生活質量，患者表現為淡漠、悲觀、焦慮，睡眠障礙，且有較高的自殺傾向，而這些又會加劇腦血管疾病，形成惡性循環[2]。目前應用較多的藥物是五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）如氟西汀等。但氟西汀在臨床應用中存在胃腸道紊亂、頭暈、過敏、惡心等不良反應，且PSD患者多為老年人，對于不良反應的承受能力較低[3]。音樂療法基于中醫情志理論，通過不同調式、旋律與臟腑的對應關系調整情緒，花費低，無不良反應，是治療PSD的理想方法。音樂通過刺激調節人的大腦網狀結構、大腦邊緣系統、大腦皮層、中樞神經系統和內分泌系統等生理性變化來達到調整情緒的目的。

1 腦卒中與抑郁的關系

PSD通常是一個慢性過程，與各種不良健康后果有關。有一些研究[4]表明，增加中風風險的心血管因素會提高患抑郁癥的風險。也有人認為這是與中風引起的腦結構損傷直接相關的生物學機制[5]有關。常用的抗抑郁藥如選擇5羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，能夠有效改善腦卒中的預后，Nicholson等[6]認為卒中后不久開始的抗抑郁治療可防止PSD的出現。情感功能障礙與多種因素相關，其中最主要的因素是大腦功能障礙。抑郁癥對于生理功能和生活質量的影響對健康人而言，相當于常見的慢性疾病[7]。在結束了卒中單元中的治療階段后，治療的主要目標轉為降低致殘率，增加神經功能恢復和提高生活質量。PSD會增加卒中急性期后的治療難度，使其治療目標復雜化。

2 中醫對本病的認識

中醫沒有“腦卒中后抑郁”的病名，本病當屬中醫“中風”“郁證”范疇。而中風（中臟腑）的病機總屬陰陽失調、氣血逆亂，內傷積損、情志過極、飲食不節、體態肥盛等，引起虛氣留滯，或肝陽暴張，或痰熱內生，或氣虛痰濕，引起內風旋動，氣血逆亂，橫竄經脈，直沖犯腦，導致血瘀腦脈或血溢脈外，發為中風[8]。郁證的發生與情志內傷密切相關，基本病機為氣機郁滯，臟腑功能失調，其病位在肝，涉及心、脾、腎等臟。基本病理因素為氣、血、火、痰、食、濕。郁證的發生雖以邪實為主，但病延日久則易由實轉虛，出現心脾兩虛、心神失養等諸癥。且腦卒中后患者的精神打擊、經濟壓力都可能會造成憂思過度，而形成心脾兩虛。從郁證和中風兩種發病機制來看，中風后氣血不足、心失所養;或氣機郁滯，痰瘀內生是造成卒中后抑郁的主要原因。

3 腦卒中后抑郁的發病機制

我國大部分腦卒中患者是由腦梗死所引起，這部分患者占70%～80%，另有20%～30%的腦卒中患者由腦出血引起，兩種情況在腦卒中死亡率中占比最高。額部皮層下回路是腦內情緒調節的傳導通路，該通路經過前額背外側及眶額部時發生缺血會導致抑郁癥狀[9]，Robbinson等[10]認為生物胺在正常情況下會從腦干傳遞至大腦皮層的軸突，而在缺血情況下這種傳輸會被阻斷，造成多種結構生物胺的利用度降低，如顳葉邊緣和基底神經節等結構。炎性反應又增加了外周血白細胞介素-18（IL-18）的含量，一定程度上決定了抑郁的嚴重程度[1]。大腦某些部位的微血管改變和微卒中也可能導致抑郁。一些基因如蛋白激酶CG、血管緊張素轉換酶和載脂蛋白A在這方面起著重要作用[11]。嚴重抑郁的患者皮質醇含量升高，可能使細胞復原水平和神經可塑性下降，也可能導致神經調節功能下降，并使糖皮質激素受體敏感性降低。此外，多種通路的激活會造成交感神經張力增加，如下丘腦-垂體-腎上腺軸通路等，促進了巨噬細胞因子、腦缺血后細胞因子的釋放[12]。腦卒中屬于一種嚴重的負性生活事件，有肢體功能障礙的患者，不僅要承受巨大的心理傷害，還面臨著社會地位下降、經濟壓力等困境，進而導致抑郁癥的發生。部分輕度抑郁癥患者因為腦卒中的心理打擊而加重抑郁癥狀。

4 五行音樂療法原理

將所有事物的基本組成看做五種基本物質，即木、火、土、金、水，這五種物質相互作用，相互影響，共同促進了世界萬物的發展和演變。后人對這些基本物質加以概括，并描述其每種物質的特性，總結出五行學說和其相生相克規律。五行學說依據五行特點，取象比類、推演絡繹，對世界萬象進行歸納總結，形成了中醫的五行系統。中醫關注整體概念，即人體自身的完整性，強調人與自然的和諧統一，這一點與五行學說相契合，《黃帝內經》云：“東方青色，入通于肝......其音角”“南方赤色，入通于心......其音征”“中央黃色，入通于脾...... 其音宮”“西方白色，入通于肺......其音商”“北方黑色，入通于腎......其音羽”[13]。五音對應五臟，五臟對應怒喜思悲恐五種情志，形成了五音-五臟-五志的聯系，在情志疾病中，五行音樂療法通過不同調式平衡五臟屬性，瀉其有余，補其不足，從而調節情志。陰陽學說是中醫基礎理論的重要組成部分，而從音樂的角度來看，高亢歡快的音樂就是陽;哀婉憂傷音樂就屬陰。中國古典音樂也有文曲、武曲之說，即陽剛和陰柔之別。文曲寫景抒情，如南宋《瀟湘水云》，為羽調音樂，其云水飄渺，蒼涼柔潤，抒發對山河破碎的感慨，令人聞之懷悲。而中醫陰陽學說將陰定義為對人類有抑制、凝聚和滋潤作用的物質，強調用音樂的陰陽來調節人體的陰陽，達到陰平陽秘的效果。在哲學范疇中將五音與陰陽五行配屬，古代先民不僅是單純的創造音階，其主要目的是自然、音樂和人類看做一個整體，用整體思想來達到治療的目的，這同時也是音樂療法的核心思想內容[14]。

5 五行音樂療法在腦卒中后抑郁中的應用

5.1 五臟相應

《黃帝內經》對音樂和人類的相互作用做了相關闡述：“天有五音，人有五臟;天有六律，人有六腑。”表明人體的五臟與五音的對應關系。如《靈樞·邪客》指出：“肝屬木，在音為角，在志為怒;心屬火，在音為徵，在志為喜;脾屬土，在音為官，在志為思;肺屬金，在音為商，在志為憂;腎屬水，在音為羽，在志為恐。”以上表明角音屬木，且與肝相對應，能夠活血行氣;徵音屬火，通于心，可溫經養陽;宮音屬土，通于脾，主利水化濕;商音屬金，通于肺，具有調節氣機宣發肅降的作用;羽音屬水，通于腎，能夠起到潛藏滋陰的功效。五音通過影響與之相對應的臟腑功能，從而實現防治疾病的目的。不同證型患者適宜不同調式樂曲，對應著不同的最佳欣賞時間。見表1～2。

5.2 相生

根據五行相生的原理，木、火、土、金、水依次相生。按照虛則補其母，實則瀉其子的原則，當一臟表現為虛證時，選擇其母臟相對應的樂曲;當一臟表現為實證時，選擇其子臟相對應的樂曲[15]。如面色萎黃，大便溏瀉的脾胃虛弱型患者可選擇徵調樂曲以補火助土;而頭暈腦脹、面紅目赤的肝火熾盛型患者同樣也可選擇徵調樂曲以清心瀉火。

5.3 相克

由五行相克可知，當患者出現某一種情緒時，可選擇與該情緒相反的樂曲進行治療，達到緩解情緒的作用。《素問·五行大論》中詳細闡明了各種不同情緒對五臟的危害，“怒傷肝，悲勝怒;思傷脾，怒勝思;憂傷肺，喜勝憂;恐傷腎，思勝恐。”例如怒為肝之志，過怒則傷肝，所以選用悲切之商調以克制怒;喜為心之志，暴喜則傷心，所以選用恐懼之羽調以克制喜。因注意利用“情志相勝”的方式扭轉不良情緒有效但并非萬能，有時仍需因勢利導[16]。

5.4 臟腑的陰陽盛衰

《呂氏春秋·仲夏紀》云：“音樂之所由來者遠矣……陰陽變化，一上一下，合而成章。”音樂的各種起伏變化都與陰陽變化有著緊密聯系，包括聲音的強弱、音調的變化和節奏的改變等[17]。依照陰陽學說理論可以得出，宮、角、徵屬于激昂的語調，可用來展現出鏗鏘有力、振奮的情緒，因此又稱為“陽曲”。相比而言，商和羽具有陰柔之性，適合表現抒情、唯美、婉約等內容的情調，為“陰曲”。《內經》一書中對人體內臟器官作用和生理病理改變做了詳細介紹，其理論基礎是陰陽對立統一規律，該術對于疾病診斷和治療具有重要意義。由此可見，五音療法的基本原則是臟腑的陰盛陽衰，通過音樂的屬性補偏救弊，從而實現陰陽平衡，臟腑調和。

5.5 因人制宜

中醫治療注重整體與個體相結合。人體內部秩序失衡，通過音樂的調節，使之達到人體與體外均能維持平衡發展的狀態，這正是天人合一的一種表現[17]。然而由于不同患者在對音樂的理解和生活環境等方面存在較大差異，因此在臨床治療時應始終以人為本，靈活應用，要結合個人愛好、體質，同類音樂中因人而異選取不同曲目。此外，音樂療法內容應隨患者自身情況而定，適當進行音樂的調整，在治療過程中避免全程使用同一首或同一類音樂。

6 小結

腦卒中后抑郁的基本病機是肝氣郁結，不良的情緒是重要的誘發因素，故在臨床上該病的治療多選取角調，角克商，瀉肝氣之郁實，“瀉其有余”也可以理解為去除消極、悲觀的想法，或結合心理疏導降低患者不必要的心理欲望。如意境曠遠恬淡又生趣盎然的《落雁平沙》。研究[18-20]表明五行音樂之角調可提高患者血清5-羥色胺（5-HT）的含量，對改善腦卒中后抑郁狀態有明顯的效果。該病有實有虛，與心肝脾三臟功能失調相關，不宜一見郁證便單純疏肝解郁，應辨證論治。心主神明和血脈，氣虛血瘀是中風失語并使患者出現不同程度負性情緒的常見證型，徵調音樂療法干預可以顯著改善腦卒中伴運動性失運患者的負性情緒和語言功能[21-22]，如《瀏陽河》。且抑郁的情緒耗傷了脾臟的陽氣，抑制了積極情緒，傷及脾臟功能，可用宮調療法提高心脾兩虛型郁證患者的積極情感[23]，使其在情緒調節習慣上趨向于宣泄調節，如旋律慷慨，戈矛縱橫的《廣陵散》。總的來說，五行音樂療法在腦卒中后抑郁狀態的治療方面具有良好的作用，并可有效干預偏癱、失語等后遺癥[24-25]。辨證施樂，對病選曲，則是取得效果的關鍵。

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（收稿日期：2018-12-12 ?本文編輯：封 ? 華）