長QT綜合征致心臟驟停成功救治的護理體會

劉淑君

（北京燕化醫院，北京 102500）

1 臨床資料

患者,女性，71歲，因間斷胸悶暈厥1年，再發加重2月收入院。1年前間斷出現活動后胸悶，間斷頭暈、黑朦，蹲下后可緩解，未予重視未系統治療，2月前無明顯誘因患者感胸悶發作較前頻繁，每次持續數分鐘至十余分鐘休息可緩解，上坡和勞累時明顯。昨晚飯后再次感胸悶、頭暈加重、惡心、嘔吐一次，為胃內容物，今日晨起患者起床時暈厥倒地，持續5-6分鐘后意識恢復，家屬半小時后發現，緩慢將患者扶至床上，雙下肢無力、仍感惡心、未吐，胸悶、頭暈，無大小便失禁于12：00送至醫院，心電圖提示三度房室傳導阻滯，給予鹽酸異丙腎上腺素靜點。入院時神志清楚,精神差,前胸及面部多處擦傷,自訴頭暈,喘憋,體溫正常，血壓162/71mmHg，心率46次/min，律不齊，第一心音無增強，未聞及病理性雜音。查心電圖示竇性心動過緩，T波改變。胸片:兩肺紋理增重,心影增大,超聲心動圖全心擴大,左室壁肥厚伴運動彌漫性減低,左室收縮及舒張功能減退，予擴管，消炎,抗凝等治療，入院第1天12:47突發意識喪失、心電監護顯示為室顫(如圖)，立即予200J電復律后恢復竇性心律，并給予異丙腎上腺素治療，其后多次發生室顫，均予電除顫后恢復，21：30準備植入臨時起搏器，術前再次發生室顫，給予電除顫，植入臨時起搏器后起博心率調制60次/分，并給予胺碘酮持續泵入，心電示波為起搏心率，律齊，血壓相對平穩123-131/74-78mmhg之間，入院第2 天經右橈動脈行冠狀動脈造影術，術前突發室速，共兩次，立即進行電復律后恢復三度房室傳導阻滯，冠脈造影提示冠脈粥樣硬化，建議強化藥物治療，安返監護室，向家屬交代患者符合安裝ICD指征。家屬因經濟原因拒絕，繼續給予臨時起搏器維持心律，及胺碘酮持續泵入，設置起搏頻率為70 次/min，以縮短QT間期。入院第4天，患者訴頭暈，心室率28-35次/分立即予以鹽酸異丙腎上腺素1mg加入0.9%氯化鈉500ml，10滴/分泵入，考慮電極移位，床頭胸片：起搏器電極在右室流出道，給與調整起搏器位置后起搏良好，心室率70次/分，停用鹽酸異丙腎上腺素，經上述處理后未再發生心動過速，植入臨時心臟起搏器后7天血壓130/76 mmHg，給予美西律150mg三次口服，但患者病情仍不穩定，第8天在臨時心臟起搏器保駕下為患者植入DDDR雙腔永久心臟起搏器，連接電極與起搏器，起搏器呈VAT工作模式，心率75次/min，起搏器心律律齊。手術順利，拔出臨時起搏器。

如圖 患者發病時的心電圖

植入起搏器一周后病情好轉，傷口無感染，患者床邊活動后，心電監護無室速及室顫發生，準予出院，隨訪1個月無復發。

2 討 論

（1）長QT間期綜合征（long QT syndrome，LQTS）亦稱為QT間期延長綜合征，由心室動作電位的復極時間延長引起，容易引起尖端扭轉室速(TdP)，導致暈厥和猝死。LQTS分為先天性和獲得性，獲得性臨床較為常見，是指由藥物、心臟器質性疾病（心力衰竭、心肌缺血、心動過緩等）或代謝異常等因素引起的以可逆性QT 間期延長伴TdP發作的臨床綜合征[1]，本例患者無心臟性猝死家族史, 既往心電圖無異常, 不考慮先天性LQTS。患者多次因心率慢，QT間期延長（為0.549s）致室顫發生并導致阿斯綜合征，獲得性長QT綜合征治療關鍵是去除病因，避免一切可能引起復極延長的因素，降低患者猝死的發生率。一旦出現TdP或已演變為心室顫動的患者應立即行非同步直流電復律，該患者入院后反復發生室顫、阿斯綜合征，均予以電除顫后恢復竇性心律。

同時采用如下處理：第一、補充鉀鎂是其中一項重要措施。硫酸鎂能縮短心肌的相對不應期，延長絕對不應期，減少或消除折返激動；促使鉀進入細胞內，穩定膜電位，可防治TdP發作。補鉀可以改善延遲整流鉀（IKr）通道受損狀態，鉀外向電流增加、QT間期縮短。第二、予異丙基腎上腺素緩慢滴注，異丙基腎上腺素可增強心肌細胞鉀外向電流，加快復極，縮短QT間期，防治TdP。第三、植入心臟起搏器以提高心室率、縮短QT間期，植入后無室速室顫發生。獲得性長QT綜合征患者，誘因去除后QT間期往往恢復正常，如不能恢復，則考慮植入慮埋藏式心臟轉復除顫器，本例患者因經濟原因拒絕植入ICD。

（2）心臟驟停(cardiac arrest，CA) 系指各種原因導致心臟的泵血功能的突然停止，造成有效的排血功能喪失而致循環和呼吸障礙，常引起突然死亡。CA 搶救貴在4 min，4～6 min后將發生不可逆的腦損害，搶救必須爭分奪秒，每延遲1 分鐘，患者存活率下降7%～10%。及時的高質量的心肺復蘇[2]是成功搶救CA的關鍵。據報道80%～90% 的CA患者第1個捕獲的心電圖是心室顫動(VF)[3]，及時進行電除顫是終止VF 救治CA 最有效的手段，除顫前持續胸外心臟按壓保證重要臟器血供，可改善心肌細胞的嚴重缺氧及代謝障礙，一旦除顫準備就緒，無需等到5個CPR循環完成，盡快除顫，早期電除顫有利于神經功能的恢復［4］。

（3）該例CA患者搶救成功有賴于及時發現，及時呼救，給予有效的胸外心臟按壓，對可除顫心律及時給予電除顫。這也得益于患者入住于CCU監護室，發生心臟驟停后醫護人員能及時迅速開展搶救[5]，臨時起搏器和永久起搏器的順利植入，避免心肌進一步缺血，保證病人的安全。

（4）高齡、女性、心肌病、心力衰竭、除顫后、嚴重心動過緩、低鉀血癥均是導致獲得性長QT 綜合征的誘因[6]。