布尼氏動作熟練度測試（BOT-2）在智力障礙兒童動作發展評估中的應用及對我國的啟示

原雅青，劉 洋，丁佳寧

健康中國建設背景下，全民健康上升為國家戰略目標。習近平總書記提出：“沒有全民健康，就沒有全面小康”“全面建成小康社會，殘疾人一個也不能少”?？梢姡屓巳讼碛薪】?，是實現全面建成小康社會的必由之路，提供全人群和全生命周期的健康服務是實現全民健康的重要著力點。在倡導全民健康的今天，教育部2012年頒布的《3～6歲兒童學習與發展指南》首次將動作發展列為兒童健康領域目標之一。動作發展是貫穿整個生命周期的復雜過程，是人類適應社會環境的必備條件（郭晨 等，2018；Greg et al.，2008）。已有研究證實，兒童早期良好的動作發展會對其認知、語言、情緒情感和社會性發展等多個方面產生積極影響，并為個體未來的全面發展提供有利條件。反之，如果動作發展出現障礙，則個體發展也會受到阻礙（郭晨 等，2018；李靜 等，2007；吳升扣 等，2015；Greg et al.，2008；Lubans et al.，2010）。智力障礙（以下簡稱“智障”）兒童通常會伴有動作發展問題，這會導致其身體活動受限、超重肥胖、注意力缺陷、低自尊和社交障礙等（Venetsanou et al.，2007）。如果智障兒童的動作發展問題得不到識別與補救，將會影響其運動能力，進而影響個體的健康發展。因此，科學、系統地評估智障兒童的動作發展水平，篩查動作障礙兒童，判斷其所屬障礙類型以及進行動作技能干預顯得尤為重要。目前，國內對于智障兒童的動作發展研究尚處于起步階段，現有研究僅對評估工具進行了簡單介紹，難以滿足深入研究的需要。鑒于此，本研究從評估工具的產生及發展、測試體系、信效度及應用現狀等4個方面對當前國際上廣泛應用于智障兒童動作評估的布尼氏動作熟練度測試（第二版）（Bruininks-Oseretsky Test of Motor Pro ficiency-Second Edition，BOT-2）進行了闡釋，以期為我國智障兒童的動作發展研究提供經驗借鑒與啟示。

1 布尼氏動作熟練度測試的產生及發展

1975年，美國國會頒布了《所有殘障兒童教育法》（Education for All Handicapped Children Act），規定了免費及適當的公立教育、零拒絕、個別化教育計劃、非歧視性評估等基本原則，保障了殘障兒童享有接受免費公立教育的權利，將特殊教育納入法治軌道（Doris，1979）。該法案強制公立學校為各類殘障兒童提供教育計劃，計劃中涉及運動領域的部分，引起了適應體育教師、巡回指導教師、物理治療師和職業治療師等相關專業人員的關注，但其普遍困惑于如何評估動作障礙及制訂教育計劃（Doris，1979）。在這一歷史背景下，美國明尼蘇達大學Bruininks R H教授與美國康科迪亞學院Bruininks B D教授于1978年聯合研發的布尼氏動作熟練度測試（Bruininks-Oseretsky Test of Motor Pro ficiency，BOTMP）問世。BOTMP用于評估4歲半～14歲半兒童的動作技能、運動功能障礙及發育障礙。該測試涉及粗大動作和精細動作2個測試領域，包含8項分測試，共有46個測試項目。作為常模參照的標準化測試，它是教育工作者、臨床醫生和研究人員識別兒童動作發展問題、制訂運動干預計劃的重要工具（Bruininks，1978）。

2005年，Bruininks R H與Bruininks B D對BOTMP進行了修訂，形成了BOT-2。本次修訂建立在對BOTMP的前期應用情況進行深入剖析的基礎上，以美國38個州的1 520名兒童青少年為調查對象，主要變化有：1）圍繞運動中肌肉群和四肢的參與情況對測試工具的結構進行了調整，剔除了部分測試項目，提高了測試的功能性；2）擴大了精細和粗大動作技能測試的范圍，將BOTMP中視覺動作控制分測試分為精細動作精確性和精細動作統合性2個分測試，前者僅用于評估兒童的視知覺，而后者則更多地強調視動統合能力；粗大動作測試方面，增加了力量分測試和速度與敏捷性分測試的測試項目；3）對4～5歲兒童測試項目進行了改良，通過增加新的測試項目（如填充圖形）和修改原始測試項目（如增大木塊體積、加寬平衡梁等）降低了測試項目難度，提高了該工具對低齡段兒童的適用性；4）依據美國《殘疾人教育促進法》（Individuals with Disabilities Education Improvement Act，IDEIA）中對學齡段人群年齡的界定，將適用對象的年齡范圍擴展至21歲；5）改進了測試指導語的表述方式，允許測試人員根據被試的接受能力采用個性化的方式（如口頭解釋、動作示范或圖片提示等）對測試項目進行說明，使受試者更容易理解測試要求；6）改進了測試工具（如使用橡膠材質的平衡梁），使測試更加安全、便捷，提高了測試的有效性。

2 布尼氏動作熟練度測試體系

BOT-2由4個測試領域的8項分測試組成。4個測試領域分別是：精細手部控制（包括手掌、手指肌肉的控制與協調）、手部協調（包括手臂、手掌的控制與協調，尤其是對物體的操控）、身體協調（包括保持身體姿態和平衡下的大肌肉群的控制與協調）、力量與敏捷性（包括日常游戲、競技運動和其他身體活動中的速度、力量和靈敏）（Bruininks et al.，2005）。該測試有2個版本：完整版和簡易版。完整版包括53個測試項目，施測時間約為45～60 min；簡易版包括14個測試項目，施測時間約為15～20 min（South et al.，2013）。兩個版本均涉及4大測試領域的8個分測試，具體測試項目如表1所示。

BOT-2采用點式計分法，測試者根據受試者的動作表現，對照評分表記錄受試者各測試項目的點分數（point score），通過求和、轉換獲得各分測試得分、動作領域得分和總分（吳升扣 等，2014）。計分流程如圖1所示，將某一分測試下所有測試項目的點分數相加，求和后將該分測試得分轉換為等級分數（scale score），再將某一動作領域下所有分測試的等級分數相加，求和后將等級分數轉換成標準分數（standard score）和百分位排名（percentile rank），最后將4個動作領域的標準分數相加、轉換，得到總體動作領域的標準分數和百分位排名（South et al.，2013）。

表1 BOT-2測試項目Table 1 The Composites，Subtests and Items among BOT-2

圖1 BOT-2計分流程圖Figure 1. The Process of Scoring in BOT-2

BOT-2提供了不同年齡、性別及測試項目所對照的常模，該測試使用的等級分數、標準分數、百分位排名、年齡當量和描述性類別可以幫助家長和相關專業人員了解受試者的整體動作發展水平、4個動作領域的優劣勢、各分測試的動作表現。下面以1名12歲8個月的智障男生為例進行簡要說明。如表2所示，該生總體動作領域的標準分數為36分，處于“低于平均”水平，其百分位排名為8，表明該生的動作表現優于常模樣本中8%的同齡人。該生4個分領域的標準分數分別為61分（精細手部控制）、27分（手部協調）、40分（身體協調）和31分（力量與敏捷性），領域間得分差異較大。就某一動作領域而言，以精細手部控制為例，該生該領域的標準分數為61分，其百分位排名為86，表明其動作表現高于同齡人的平均水平。具體而言，該生的精細動作精確性分測試等級分數為17分，處于“平均”水平，動作發展水平相當于12歲～12歲半的同齡人；精細動作統合性分測試等級分數為22分，處于“高于平均”水平，動作發展水平相當于15歲～15歲半的同齡人。

3 布尼氏動作熟練度測試的信度和效度

3.1 信度

信度（reliability）即可靠性，是指在相同測試條件下，對同一批受試者使用相同的測試手段，重復測試結果的一致程度（李靜 等，2007）。信度越高，表明測試結果越穩定。已有研究對BOT-2的評分者信度、內部一致性信度和重測信度進行了檢驗。評分者信度方面，BOT-2的評分結果來自于測試者對受試者動作表現的主觀評價，為降低測試者主觀判斷差異導致的測試結果偏倚，測試手冊中對每個測試項目的施測程序及評分細則進行了詳細闡述，以規范測試者的施測行為，使該測試具有良好的評分者信度。Dietz等（2007）通過比較2名經驗豐富的測試者使用BOT-2對47名4～21歲智障兒童青少年進行測試的結果發現，除精細動作精確性分測試的評分者信度為0.86外，其余所有測試項目及分測試得分的評分者信度均＞0.90。另一項研究也得到類似結果，該研究以30名7～9歲的澳大利亞胎兒酒精譜系障礙（fetal alcohol spectrum disorder，FASD）兒童為測試對象，檢驗了BOT-2簡易版的信度水平，結果顯示，其評分者信度系數在0.88～0.92之間（Barbara et al.，2013）。內部一致性信度方面，BOT-2各測試項目之間的相關性較高。Dietz等（2007）的研究顯示，BOT-2完整版的內部一致性信度≥0.93，BOT-2簡易版的內部一致性信度也達到了可接受水平（≥0.80）。此后，Wuang等（2009a）以100名4～12歲的智障兒童為調查對象，也對BOT-2的信度進行了檢驗，結果表明其內部一致性信度為0.92，4個測試領域的相關系數在0.87～0.88之間，8個分測試的相關系數在0.81～0.88之間。重測信度方面，BOT-2整體重測信度較好，但各測試領域及其分測試的重測信度存在差異。Dietz等（2007）的研究表明，BOT-2完整版與簡易版的重測信度均≥0.80。在4個測試領域中，除力量與敏捷性領域外，精細手部控制、手部協調和身體協調領域及其分測試的重測信度均有低于0.80的情況出現。分析其原因，手部協調和身體協調領域的測試項目具有一定的練習效應。此外，Wuang等（2009a）的研究顯示，BOT-2的組內相關系數（ICC）為0.99，4個測試領域的ICC在0.98～0.99之間，8個分測試的ICC在0.88～0.99之間。

表2 個案BOT-2得分情況統計Table 2 The Sample of Scoring of BOT-2

3.2 效度

效度（validity）即準確度，是指測量工具或測量手段能夠準確測出所要測量的變量的程度（風笑天，2013）。效度越高，表示測量結果越能顯示出所要測量對象的真實特征。已有研究對BOT-2的內容效度和結構效度進行了檢驗。內容效度方面，通過收集焦點小組和專家小組的反饋意見，剔除BOTMP中不合適的測試項目，增加新的測試項目，利用Rasch模型分析BOT-2每個測試項目與其分類的擬合程度。結果表明，BOT-2的測試項目具有代表性，測試項目能夠包含動作熟練度測試范圍的主要方面（Dietz et al.，2007）。結構效度方面，BOT-2的結構效度取決于能否區分正常兒童與動作障礙兒童。Dietz等（2007）的研究表明，動作障礙兒童組的測試得分顯著低于正常兒童組（P≤0.001）。此外，Bruininks等（2005）利用驗證性因素分析確定BOT-2的測試領域及其分測試結構，結果顯示，BOT-2 的四因素模型較之BOTMP雙因素模型的擬合度有明顯改善，即BOT-2的4個測試領域在評估動作表現方面更勝一籌。由于目前國際上動作發展測試的金標準還未產生，因此，BOT-2尚未進行效標效度檢驗。比較研究顯示，BOT-2與BOTMP的相關系數為0.80（Venetsanou et al.，2007），BOT-2與PDMS-2的相關系數為0.73（Brahler et al.，2012），BOT-2中精細動作統合性分測試與TVMS-R（test of visual-motor skills-revised）中視覺動作技能領域的相關系數為0.74（Brahler et al.，2012；Dietz et al.，2007）。

研究表明，BOT-2具有良好的效度，但也存在一定爭議，爭議主要集中于BOT-2簡易版的效度方面。Danielle等（2019）分別使用MABC-2和BOT-2簡易版評估了加拿大43名6～17歲 FASD兒童的動作發展水平。結果表明，較之MABC-2，BOT-2簡易版在識別FASD兒童動作障礙上的敏感度不高。最新的研究以澳大利亞的123名8～12兒童為測試對象，對BOT-2簡易版的結構效度進行了檢驗，結果顯示，BOT-2簡易版的Rasch模型擬合未得到假設的檢驗結果，其中肢體雙側協調、上肢協調、平衡、力量、手部靈活性等分測試下的9個測試項目的均方誤差（mean square error，MNSQ）均未滿足取值范圍，擬合結果低于預期，且單腳睜眼平衡梁站立測試項目在性別因素上存在項目功能差異（differential item functioning ，DIF）效應（Brown，2019）。

總體而言， BOT-2完整版是一種具有較高信度和效度的評估工具，可以有效識別動作障礙，在臨床上可靠地支持發育協調障礙（developmental coordination disorder，DCD）、阿斯伯格綜合征（asperger syndrome，AS）、高功能自閉癥及輕中度智障等病癥的診斷與評估（李博 等，2018），但BOT-2簡易版的效度存在一定爭議，可能與樣本量、年齡、障礙類型和跨文化差異等因素有一定關系。因此，今后的研究應擴大樣本量，提高樣本的代表性，對BOT-2簡易版的信效度進行更加全面的評價，進一步了解該工具應用中的心理計量學特性，對其價值進行深入挖掘。

4 布尼氏動作熟練度測試在智力障礙兒童動作發展評估中的應用

最早將布尼氏動作熟練度測試應用于智障兒童動作發展評估的學者是Roswal，他于1983年使用BOTMP檢驗了發展性游戲對輕度智障兒童動作熟練度的干預效果（Roswal et al.，1983）。隨后，國內外諸多學者相繼使用該工具評估了智障兒童的動作發展水平。通過對文獻進行系統梳理、分析發現，2010年之前的研究中使用的是BOTMP，自BOT-2問世后，由于其測試指令簡單，具有游戲性，易于施測，諸多學者對其進行了應用效度檢驗并將其應用于智障兒童的動作發展研究中，主要用于評估智障兒童的動作發展水平、檢驗干預效果。

國際上，使用BOT-2評估智障兒童動作發展水平的橫斷面研究顯示，多數分測試得分主要與兒童的智力年齡（心理年齡）而非生理年齡相關，智障兒童與普通兒童的動作發育熟練度存在顯著差異，其動作發展顯著延遲。此外，在上肢協調、肢體雙側協調、平衡、力量等分測試得分上有明顯的性別差異，男生得分顯著高于女生（Pitetti et al.，2017）。也有學者從障礙類型、障礙程度等方面對智障兒童的動作表現進行了探討，結果顯示，學齡期中度智障兒童的動作發展水平低于邊緣和輕度智障兒童，除上肢協調、肢體雙側協調、力量與敏捷性外，中度智障兒童所有動作領域的得分均低于自閉癥兒童；除精細動作精確性和上肢協調外，發育障礙兒童所有運動領域的表現均比邊緣智障兒童差（Jeoung et al.，2018）。BOT-2也常用于檢驗干預效果。相關縱向研究表明，動物輔助療法（Nair et al，2010；Satiansukpong et al，2016）、早期生長激素注入（Myrelid et al.，2010）等干預手段可以促進智障兒童的動作發展，提高其上肢協調、肢體雙側協調、平衡、肌肉力量與敏捷性。此外，有學者使用BOT-2研究環境因素對智障兒童動作發展的影響。Morteza等（2019）的研究顯示，環境影響可以補充和替代藥物治療對智障兒童動作發展的干預效果，而不會產生副作用。

BOT-2在我國的應用始于2012年，臺灣學者Lin等（2012）首次使用該工具完整版中力量與敏捷性領域的所有測試項目對92名13～18歲唐氏綜合征（Down's syndrome，DS）兒童進行了測試，檢驗了基于VR技術的體感游戲和跑臺訓練對DS兒童力量與敏捷性的干預效果。此后，我國大陸學者劉倫宏（2014）、孫金鳳（2016）相繼使用BOT-2完整版中上肢協調、肢體雙側協調和平衡分測試的部分測試項目對我國36所特殊教育學校（以下簡稱特教學校）的6～18歲智障兒童進行了測試。研究發現，年齡和智障程度對智障兒童的協調和平衡能力有顯著影響。同期，我國臺灣學者Wuang等（2017）使用BOT-2完整版評估了38名6～12歲威廉綜合征（Williams syndrome，WS）兒童的動作發展水平。結果顯示，WS兒童的粗大動作能力優于精細動作能力，此外，其認知水平（智商）與精細動作領域及其分測試得分相關性較高，與粗大動作領域及其分測試得分呈中等相關。

目前，我國應用于智障兒童的動作發展評估工具較少，除BOT-2外，還有皮博迪動作發育量表（peabody development motor scales-second edition，PDMS-2）和粗大動作發展測試（test of gross motor development-second edition，TGMD-2）。PDMS-2在評估兒童粗大動作和精細動作的發展水平、制定康復訓練計劃以及檢驗運動干預效果等方面有良好的應用價值。它所包含的精細動作評估部分，可以單獨應用于腦癱（cerebral palsy，CP）兒童的康復評定與功能訓練，這在國際上已經得到公認（王素娟 等，2004）。但PDMS-2在我國智障兒童動作發展評估中應用并不廣泛。我國僅有王素娟等（2003）、Wuang等（2009b）和王桂賢（2013）等學者使用該工具評估了智障兒童的動作發展水平。分析其原因，可能與PDMS-2的適用年齡跨度較小、適用對象范圍受限存在一定關系，且該工具對輕度運動障礙檢測的敏感度較低（Van et al，2007）。TGMD-2是兒童粗大動作能力評估的常用工具之一，但在我國智障兒童動作發展評估中使用較少，僅有學者Frey等（2006）和孟雪（2012）的研究中使用了該工具。究其原因，可能與TGMD-2的適用年齡局限，加之評估范圍未涉及精細動作有關。與PDMS-2和TGMD-2相比（表3），BOT-2在適用年齡、評估范圍及測試項目數量等方面具有獨特的優勢。

表3 我國智障兒童動作發展評估工具Table 3 The Tools of Assessing Motor Development for Children With Intellectual Disability in China

縱觀BOT-2在我國智障兒童動作發展評估中的應用 現狀，多數研究針對的是智障兒童的粗大動作發展，對其精細動作發展的描述和干預研究相對匱乏，且評估工具使用欠規范。部分研究者僅根據自己的研究需要選擇測試指標，但并未匯報測試指標的信度和效度，這就可能導致研究結果出現較大偏差。鑒于此，今后應重視評估工具的信度和效度檢驗，規范研究步驟，提高研究的科學性。

5 布尼氏動作熟練度測試對我國的啟示

國際上，智障兒童動作發展研究已有30余年的歷史，而我國該領域的研究尚處于起步階段，科學的評價體系有待建立。通過對BOT-2的解讀，獲得如下啟示：

5.1 以時代需求為導向，走與國際化接軌之路

BOT-2在國際教育一體化與回歸主流運動的歷史背景下應運而生，其產生和發展既有深刻的社會背景，又充分體現了時代需求。在健康中國戰略背景下，系列文件的相繼出臺，體現了國家對殘疾人健康的高度重視。2016年8月召開的全國衛生與健康大會上，習近平總書記強調，把人民健康放在優先發展戰略地位，努力全方位全周期保障人民健康，重視重點人群健康，努力實現殘疾人“人人享有康復服務”的目標。同年10月，國務院頒布的《“健康中國2030”規劃綱要》中指出，制定實施殘疾人等特殊人群的體質健康干預計劃，突出解決好殘疾人健康問題，加強殘疾人健康服務。2017年，國務院出臺的《殘疾預防和殘疾人康復條例》中強調，提供殘疾人康復服務，應當針對殘疾人的健康、日?；顒印⑸鐣⑴c等需求進行評估，依據評估結果制定個性化康復方案，并根據實施情況對康復方案進行調整優化。因此，我們應當以時代需求為導向，開拓國際化視野，借鑒BOT-2的先進理念與方法，積極構建我國智障兒童動作發展評價體系，科學評價我國智障兒童的動作發展水平。

5.2 以精準康復為導向，構建動作發展評價體系

目前，我國智障兒童動作發展的實證研究較少，BOT-2給我們提供了良好的借鑒。我們應當以精準康復為導向，以改善功能、提高生活自理能力和社會參與度為目標，聚焦動作發展，在構建我國智障兒童動作發展評價體系時應注意：1）評價指標的選取?？刹捎谩熬C合指標—分類指標—單項指標”的分層分類邏輯架構構建智障兒童動作發展評價指標體系。綜合指標屬于目標層，可分為粗大動作和精細動作兩大測試領域；分類指標屬于因素層，可根據測試領域設置分測試；單項指標屬于操作層，為具體測試項目。由于BOT-2是由美國學者基于美國兒童青少年動作技能數據所研發的，可能存在因跨文化測評而效度減弱的問題。所以在選取我國智障兒童動作發展評價指標時，應立足于我國國情，篩選出BOT-2中有效性已經被廣泛驗證的測試項目，如雙手拋接球、單手拍球、雙手拍球、閉眼指鼻、同側交換跳、直線行走、單腳站立等，評價其在我國智障兒童動作發展評估中的應用效度，增加適用性更強的測試項目，以優化指標體系。此外，設置測試項目時，應遵循兒童動作發展規律，建立分層評價機制，設置適合于不同年齡段兒童的測試項目，以提高測試工具的敏感度，避免“地板效應”和“天花板效應”的出現。2）評價標準的制定。由于我國教育資源不均衡，不同地區智障兒童的動作發展可能存在較大差異，加之國內智障兒童的動作發展、體質健康與患病風險的相關性研究不足，難以設立一個具有信度和效度的標準。因此，在評價我國智障兒童動作發展水平時，可借鑒BOT-2常模參照標準的建立方法，使用百分位法、離差法等統計方法，建立起基于一定參照樣本動作發展水平的比較體系。通過常模參照，可以使智障兒童的動作發展水平得以最大程度的區分。3）評價方法的選擇。將定量與定性評價相結合，用量化的指標評估兒童動作發展的情況，如拍球的數量、單腳站立的時間等。同時，根據兒童動作發展序列預先設定多級評分標準，對兒童的動作完成情況進行定性分析，以提高智障兒童動作發展評價效能，幫助家長、教師等相關人員全面了解智障兒童的動作發展水平，從而提高特殊體育教育的針對性和有效性，促進精準康復的有效實施。此外，為確保評估過程的科學性，應積極開拓測評思路，促進動作發展評估與人工智能的深度融合，積極研發計算機輔助的動作熟練度測試系統，以減小由于測試人員主觀判斷差異導致的測試結果偏倚。

5.3 以健康促進為導向，發揮大數據信息整合作用

人的動作發展水平既是判斷和檢測人的身體形態、機能、素質、運動能力等體質健康狀況的外在表現，又是檢測人的體質狀況的基礎因素（Greg et al.，2008）。因此，應將動作發展測試納入智障兒童健康評價體系，作為體質健康測試只對動作結果進行評價的有益補充。具體而言，應以健康促進為導向，建立我國智障兒童動作發展數據庫，與體質健康數據庫相關聯，為準確把握我國智障兒童動作發展的整體水平、區域間差異、個體間和個體內部差異，跟蹤分析兒童動作發展水平的變化趨勢和規律，為厘清動作發展與體質健康的關聯機制提供量化的數據支撐，力求實現“評估—監控—預測—改進”功能。建立數據庫時，可與殘聯、疾控中心、特教學校等部門通力合作，提高各參與主體之間的信息整合力度，借助大數據手段，打破部門間的信息孤島阻礙，力求實現跨部門數據共享，為相關部門的科學決策、健身指導提供依據。

6 結論

在倡導全民健康的新時代，研究智障兒童的動作發展，對于促進、改善和保持其健康狀態，提高國民整體健康素質，具有基礎性和實用性意義。BOT-2具有評估范圍廣、評估指標細和評估標準嚴三大特點，是目前國際上廣泛應用于智障兒童動作發展的評估工具。我國智障兒童動作發展研究尚處于起步階段，我們應學習、借鑒BOT-2的先進理念與方法，立足于我國國情，以“三個導向”為抓手，科學選取評價指標，制定評價標準，選擇評價方法，建構我國智障兒童動作發展評價體系，精準評估智障兒童的動作發展問題，提高特殊體育教育的針對性和有效性，切實促進智障兒童的健康發展。