醫共體的改革與發展

毛光烈

醫共體的改革、建設與發展是創建“健康中國”的一項基礎性、民生性、戰略性的系統工程，亦是黨的十九大順應信息革命與新一輪的改革開放作出的重大戰略部署

十九大提出了“健康中國”的改革與發展的任務。醫共體的改革、建設與發展是以人民為中心發展理念的具體體現，是創建“健康中國”的一項基礎性、民生性、戰略性的系統工程，是黨的十九大順應信息革命與新一輪的改革開放作出的重大戰略部署，事關“健康數字產業”的發展。這里講的“醫共體”，既是指提供醫療保障的組織，又是提供健康服務的機構，更是新的醫療保健模式創新的主體。因此，它是一個承當醫療保障與健康服務、新的診療保健模式創新的新型主體。

醫共體的組織、性質與特征

醫共體是一個以縣級醫院牽頭組建、集鄉鎮衛生院、街道衛生服務中心與村級、社區衛生室為一個整體的醫療健康服務組織與新的診療保健模式創新的主體。因此，其組織方面的新特征是縣、鄉鎮街道、村社區醫療衛生機構一體化。

醫共體運作的具體特征是“五統一”，即投資與資產的統一管理與運作、人員的統一招收與調配使用、物資的統一采購調撥使用、干部與職稱的統一任命與評聘、績效的統一考核與分配。只有做到“五統一”，再加上“統一領導”，醫共體才能真正整合在一起，攥成“一個戰斗力的拳頭”。

醫共體的性質是一個事業化的運作實體與民事主體。

醫共體由醫共體黨委、管委會統一領導。一般在牽頭的縣人民醫院基礎上成立醫共體黨委、管委會。根據醫共體承擔任務的復雜與艱難程度，同時又考慮到管理如此龐大組織體系與適應這種管理模式要有一個過程，所以建議一個縣（市、區）開始時一般創建兩個醫共體為宜，人口多、交通不方便、地域范圍大的縣（市、區）更應如此。

醫共體改革的首要任務與基本要求

醫共體改革與發展的基本要求一共有三點。一是提升基層醫療水平，推進服務便利化。它以提供更加便利、更加均衡、更有質量的“面對面”的醫療與健康服務為目標。二是加強縣級醫生與鄉鎮村社區醫生的合作，推進診療保健模式的創新，推進“雙向診療”通道的綠色化。前提是要建立縣級醫生與鄉鎮村社區醫生“捆綁式的服務團隊”，創新“分級診療、雙向轉診”新的組織模式與運作機制，確保綠色通道的暢通。三是推動向亞健康與老年病等需常年照護的健康服務的延伸拓展。即以提供基本的醫療服務為基礎，繼而從基本醫療服務向健康服務、疾病預防、衛生防疫服務等方向延伸拓展，逐步把孤寡老人、失能老人、慢病患者、亞健康人群納入健康服務的范疇。既保證看病的質量與方便，又保證健康服務內容的數量與質量，還要做好“預防為主”的各項工作。這就要求加強村與社區衛生室的建設，做實全科醫生的“簽約服務”，穩步發展“家庭或私人醫生”的商業服務。

醫共體改革的首要任務，是提升基層醫療保障水平，推進醫療服務的便利化。這是醫共體要完成的改革與發展的首要任務。這是衡量改革成敗的首要標志，亦是順利推進醫共體進一步深化改革的基礎。所以，推進醫共體的改革與發展，首要的任務是要加強改革與服務的統籌，要把調動醫務人員積極性、挖掘各級醫療資源的潛力、緩解“看病難、看病貴、看病煩”放在首位。要從優化基層醫療資源與工作力量的配置方面著手，在強化體制創新、構建人工智能輔助診斷與遠程醫療服務體系等方面著力，創造“人工智能輔助診斷+面對面醫護服務”的新醫療模式、“高職稱專家醫生+遠程網絡+基層醫生”的新診療模式，力爭打好、打贏醫共體改革的第一場硬仗。

能否迅速提升村社區、鄉鎮街道醫療機構的醫療保健水平，為人民群眾與醫保醫養對象創造可信任、可放心的基層醫療健康保障，是醫共體改革與發展的首要任務，這亦是緩解“看病貴、看病難、看病煩”的根本舉措。逐年提高基層醫健保障機構的就診服務率是其中的關鍵指標。“看病貴”，既貴在醫療服務部分的支出，還貴在到縣（市、區）及大城市醫院往返交通食宿等方面的開銷;“看病煩”，既煩在醫院內的繁瑣流程環節，還“煩”在到縣級以上大城市醫院就診時因人地兩疏、信息不對稱產生的需咨詢了解、疏通渠道（如托人找專家醫生關系、托“黃牛”掛專家號）等醫院外的各個環節。所有這些，都構成了就診求醫者“看病難”的切身體驗。

因此消除“看病貴、看病難、看病煩”的焦點與難點，歸根到底在于迅速提高基層醫療保障水平，重建人民群眾與醫保對象對基層醫療保障的信心。這是醫共體改革與發展要完成的首要任務。

迅速提升基層醫療保健水平，要充分發揮體制改革的“內生動力”、數字化轉型賦予的融合創新驅動的“融生活力”。

首先，要通過醫共體內制度化改革的“內生動力”來快速加強基層的服務水平。醫共體建立后，打破了基層一線醫護人員與縣醫院醫護人員的“身份”藩籬，無論是村社區的全科醫生護士還是鄉鎮醫院的醫務人員都是同屬于醫共體的職員。鄉鎮村醫生終生是鄉村醫生的禁錮被破除，阻礙城鄉醫護人員流動的渠道被打通，到鄉鎮村社區去工作只是一種工作性的崗位安排，并不是“一定終生”的體制與涉及家庭戶口、孩子上學等捆綁在一起的制度性安排。同一個醫共體內人員的統一調配的新機制為縣城醫生定期與不定期下基層的工作調配創造了條件。

同時，建立醫共體總部與鄉鎮分部及村社區醫護人員掛鉤結對的新制度，再加上內部考核與激勵機制的創新，可以保證醫共體總部（類似原縣人民醫院）的醫生必須安排一定比例的工作精力與工作時間為基層醫療機構與醫護人員一起開展聯合診療式的服務。

其次，通過醫共體改革與數字化轉型變革的融合，建立聯合診療保健的新模式，可以快速提升基層醫療保健水平。模式創新之一，是把遠程醫療服務做實。方法是建立“醫共體總部專家+鄉鎮分部醫生”相對穩定的遠程合作診療團隊與應急值班制度，在每個鄉鎮分部建設水平有保障的“遠程醫療室”，建設互聯互通的內部網絡或租用“叫的應”網絡，形成“有穩定合作團隊、有值班制度保障、有可靠管用的網絡與醫療設施、有嚴密的考核激勵政策支撐”的“四有”遠程醫療服務體系。

模式創新之二，建立并完善鄉村社區醫務室與鄉鎮街道醫療分部、鄉鎮街道與醫共體總部之間“雙向轉診”的暢通的渠道體系與管用的操作模式，出臺“簡化雙向轉診流程的制度規范”、暢通信息通信網絡、建立相應的責任追溯追究制度，確保“雙向轉診”有人管、有流程制度規范、有通信網絡支撐、有可追溯的問責制度。

模式創新之三，完善家庭簽約服務的制度保障。完善村社區全科醫生護士簽約服務合同，出臺考核激勵細則，建立績效的大數據計量評價系統與考核激勵政策，激發全科醫生與村社區護理人員的積極性與責任感，提高村社區的醫療保健服務質量。

再次，要通過推廣新一代人工智能輔助診斷等產品的使用，來提升基層醫療保健的質量與水平。新一代人工智能（AI2.0）對基層醫療經常遇到的常見病診斷水平的提高，有非常好的效果。醫惠科技已成功開發了100種常見病、15種疑難病的AI2.0輔助診斷產品，到年底可以開發300種以上常見病的AI2.0輔助診斷產品。照這樣的進度，預計在三到五年內，就可以開發出上千種疾病的AI2.0輔助診斷產品，基本覆蓋基層醫療保健的需求。基層一線的醫生，利用這些常見病的AI2.0輔助診斷產品，診斷水平一般可以迅速提升到副主任醫生的診療水平。同時他們還開發了通過國際醫學標準組織審定的“中西醫醫療術語標準規范”、“數字化的國家診療規范”等基礎醫療數字化服務產品系列。在醫共體的改革與發展中，應充分引進并用好這些可迅速提升基層醫療服務水平的大數據應用產品、人工智能應用新成果。

加強鄉村醫護力量，提升基層醫療保健水平，還要完善鄉鎮及街道分部的醫療保健科室設置。這是提升基層醫療保障水平的重要措施。要擴招一批全科醫生與護理人員充實到基層，同時再輪流選派一批醫共體總部（原縣級醫院）的醫務人員充實到基層一線。要重點完善鄉鎮及街道分部的婦幼門診、老年病及慢病等常見病的門診科室，重建應急門診科室，確保基層具有基本醫保范疇內病種診療的能力，有擔負基本保健業務的能力，有承擔應急醫療業務的能力。

此外，還要積極推廣“常見病、慢病治療與亞健康、老年人等健康保障在基層、每年的健康體檢在縣級及以上醫療機構”的“新診療保健模式”。“常見病、慢病治療與亞健康、老年人等特殊對象健康保障在基層”，圖的是方便與有效;“每年的健康體檢在縣級及以上醫療機構”，圖的是“保險”。當前，人們大多擔心患上癌癥等病癥，擔心因不能早發現而耽誤了治療，對策是一年一次的全面體檢到大醫院去做，使自己及家人放心。這樣的“新診療保健模式”，可以大大減少赴縣城甚至省城就醫的次數、費用的支付以及相應的麻煩。

推動醫療保健服務從保醫療向保基本健康服務的延伸拓展，這是隨著社會進步，醫共體改革與發展要逐步完成的新的基本任務。要把基本醫療服務向基本健康服務的拓展工作納入到制度化、規范化的軌道，實行依法依規依政策有序拓展。要根據各縣（市、區）的具體情況、醫務人員的數量質量、財政的承受能力以及民間的實力，充分發揮政府的有為與市場機制的作用，量力而行，積極有為地推進。首先要編制服務拓展的規劃，明確目標要求與具體步驟;其次要編制3—5年的行動計劃，明確“任務與責任清單”，繪制推進“路線圖與時間表”，積極、務實、有序地推進，取信于民;三是要注意政府與市場“兩只手”的配合，積極鼓勵社會舉辦商業性醫療與健康管理服務，為休閑旅游、養老旅游、商務旅游等提供有區域特色的服務保障，促進“健康數字產業”的健康發展。

醫共體運行體制與機制的創新

體制機制的創新是決定醫共體改革成敗的關鍵。醫共體的建設必須要堅持改革、開放、合作、共享的思路與理念，在人、財、物等“五統一”的基礎上，堅持黨的統一領導，切實抓好“服務與崗位能前能后”“職稱與崗位及薪酬能高能低”“人員可隨時按需調配”等運作體制與機制的創新。

“服務與崗位能前能后”，是指要建立應屆招錄的大學生首先補充村與社區衛生室、年輕醫生輪流到一線掛職鍛煉、高級職稱醫生與村、社區衛生室的掛鉤聯系制度，確保村與社區衛生室有足夠的人員與支持其工作的力量;同時，允許村與社區醫務人員到縣、鄉鎮人民醫院掛職實訓，甚至可擇優調配到上級醫療機構工作，并建立相應嚴格控制擇優調配數量與相應選調程序的制度，給基層一線醫生有水平提升與晉升發展的機會，建立起醫務人員“雙向互通”的機制。當然，重中之重的是要千方百計地加強村與社區衛生室的工作力量，尤其是剛參加工作新錄用的人員，一般都要到村與社區衛生室工作。這樣做的目的，除了全面提升其醫術水平外，還有利于他們深入了解基層群眾的疾苦，培植群眾感情，加強醫德、醫風的建設，打好職業素養的基礎。建立人員“雙向互通”機制的目的，是為了增進一線與上級醫院醫務人員的友誼與合作。另外，必須全面建立高級職稱醫生掛鉤聯系村與社區衛生室、聯系基層的制度。要在平常工作的合作中、在人員雙向交流的機制中夯實長期穩定合作的基礎，更好地保障“雙向診療”綠色通道的暢通，保障“網絡遠程診療服務”的有效運作。

“人員可隨時按需調配”，是指要建立適應醫共體一體化運作、快速反應、有效承擔各種醫療任務、提供可靠醫健保障的機制。現代社會是一個由單個主體競爭向生態體系集成競爭發展的社會。建立能一體化快速反應的、既能聯合承擔應急任務，又能在日常服務中相互合作的生態體。這才是醫共體發展的最終的目標。建立“人員可隨時按需調配”的機制，是構建“醫療與健康服務生態體”的制度保證。從這個意義上說，醫共體的實質其實就是一個醫療與健康服務的“生態體”。

“職稱與崗位及薪酬能高能低”，是社會主義按勞分配原則的體現，亦是充分調動醫務人員積極性創造性、防范“大鍋飯”體制回歸、促進醫共體高效運作的關鍵。建立按勞動的態度與數量、醫療與健康服務的質量與績效相掛鉤的考核評價與晉升制度，可以激發廣大醫務人員參與學習、勞動、服務與創造的內在動力;而逐步縮小在同一體系內人員的薪酬差別，才能引導更多的醫務人員走向基層，擔當急、難、險的工作，承接各項重要任務，更好地完成醫共體的各項任務，為健康縣（市、區）建設做出更多更好的貢獻。

醫共體運行體制與機制創新的路徑

醫共體運作體制與機制創新需要把握以下幾點：

第一，要以必勝的信念與勇于擔當的精神打贏這一仗。醫共體運作體制與機制的創新，是關系到醫共體改革成敗得失的、必須要打贏的關鍵一役，躲不開繞不過，也不應該躲不應該繞。改革的核心是人事與分配制度的改革與創新，改革的內容是針對不同疾病、不同慢性病、不同健康管理護理對象加強“合作團隊”的建設，改革的目標是完成醫療與健康服務“生態體”的創建。由于原來不同性質的人員、不同收入水平與分配方式的對象、不同職稱職級的工作、不同晉升考核評價標準與方法的機構一下子要集中在一個“共同的體系內”運作，遇到的矛盾與問題之多、之復雜是可想而知的！但如果對這些矛盾與問題不管不問，任憑隨意運作，那么這個醫共體必定依然是一個各管各、各顧各、各做各的“一盆散沙”，就不可能形成一個“五統一”的有機整體與有戰斗力的“拳頭”，形成一個能相互合作、相互補臺、高效協同的醫健生態體。

第二，醫共體運作體制與機制的創新要科學有序地推進。科學有序推進這項改革創新，要把握好以下原則：一是要體現工作按勞分配、服務按質論價原則。要注意全面平衡并相應調動醫共體內全體醫務人員的積極性，不能過度失衡。二是要貫徹面向一線、適度向基層傾斜的原則。鼓勵人員向一線流動，保證基層有更高質量與足夠數量的醫護人員，保證雖然崗位在上級醫院但相當的工作量仍在一線的力量，必須有相應的分配等激勵政策。三是要堅持承認客觀差別、又積極穩妥且有序的縮小差別的大方向。縮小縣、鄉、村醫護人員之間的待遇差別是一個需要經歷相當長的時間才能實現的過程。所以必須要長期堅持這個大方向，但又不能吊高胃口、急于求成。要通過細心測算、逐年逐步細致地去做。要因地制宜，量力而行，積極而為，做到既堅持大方向又能確保穩定。總的原則是既不能放棄總要求與大方向，又不可急于求成，激化矛盾。四是要繼續堅持人員分類分級考核評價、晉升職務職稱的原則。要鼓勵鉆研業務，注重職業操守，不斷提高服務能力與領導水平。五是要堅持保持隊伍穩定、社會穩定的原則。要妥善處理改革的力度、推進的速度、心理承受程度之間的關系，切實加強思想政治工作，發揮黨員骨干的帶頭作用，確保改革的有序推進。

第三，要注意醫共體運作體制與機制創新的科學方法。一是要堅持調查研究、從實際出發做方案定決策定政策定舉措等有效方法。在全省統一模式、統一要求的前提下，允許發展水平不同的縣（市、區）可以自主決策，有自己的特色與創新。二是要堅持先試點、后推廣。在一個縣里，人事與分配制度的改革，推動上下級醫療機構“合作團隊”的組建，要允許先在一個鄉鎮村社區先行一步，在縣委、縣政府統一領導下先行試驗，取得經驗后再穩步推廣。三是要堅持發揚民主，依靠群眾。要始終堅持聽取醫務人員、醫健醫保對象、社會各屆人士的意見，形成合力，充分發揮他們的改革主力軍的作用。四是加強思想政治工作。既要加強面上的思想政治工作，又要耐心做好特殊群體、關鍵人物的思想工作，營造良好的改革環境。五是要加強黨對醫共體改革發展的領導。要建立醫共體改革發展領導小組與工作專班，加強橫向與縱向的協調，堅持做好全面、全過程的問題與對策的研究，及時有效地化解矛盾，確保醫共體改革的成功！

（作者系中國信息化百人會顧問、浙江省智能制造專家委員會主任、浙江省人工智能發展專家委員會副主任;本文原載于“中國信息化百人會”官微，原文有刪減。）