有晶體眼后房型散光人工晶體植入矯治超高度近視合并散光

何 陽，楊 陽

隨著人們對視覺質量的要求不斷提高，角膜散光引起越來越多的醫師關注，而隨著顯微手術的技術提高及人工晶體材料的改進，特別是帶散光的人工晶體出現后，大部分醫師利用散光人工晶體矯正術前角膜散光，并取得了良好的臨床效果。該文對中央孔型后房型散光人工晶體（V4cTICL）矯治有晶體眼超高度近視合并散光的臨床效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月—2016年6月在筆者所在醫院行后房型散光人工晶體（V4cTICL）中矯治有晶體眼超高度近視合并近視散光的患者28例50眼。男13例23眼，女15例27眼；年齡20～38 歲，平均（19±3.76 歲）。 術前屈光度：球鏡（-12 D～-21 D），平均（-14.75±5.94） D，散光度（-1.5 D～-4.5 D），平均（-2.51±1.02） D。 術前裸眼視力 0.02～0.12，術前最佳矯正視力0.3～0.8。所有患者隨訪6個月。

1.2 納入標準入選標準：患者術前球鏡度數為（-12 D～-21 D），角膜地形圖示為規則散光，術前角膜散光＞-1.5 D，并且屈光狀態相對穩定（＞2年），不能或不愿行角膜激光手術治療，渴望得到自主的矯正視力，減少對眼鏡的依賴，雙眼無其他疾病，無全身系統疾病，能理解手術風險，愿意積極配合手術。排除標準：患者角膜內皮細胞數量＜2000個/mm，前房深度＜2.80 mm，瞳孔直徑＞5 mm，眼部患有翼狀胬肉、角膜白斑、晶體脫位、青光眼、白內障、視網膜脫離、葡萄膜炎等疾病以及有其他內眼手術病史，有糖尿病或免疫系統方面的全身疾病，不能理解手術，過分焦慮。

1.3 術前準備所有患者術前均進行眼部的詳細檢查。雙眼裸眼視力，散瞳驗光最佳矯正視力，角膜曲率，角膜直徑測量（白到白），裂隙燈顯微鏡檢查，眼壓，角膜內皮鏡，散瞳檢查眼底。

1.4 后房型人工晶體患者所植入的人工晶體均選用瑞士STAAR公司生產的中央孔型后房型人工晶體 （可植入的接觸鏡implantable contact len，V4cICL）。它是由一種稱為Collamer的膠原專利材料制成。最新一代V4cICL的后表面與患者的晶狀體之間存在一定的間隙，能減少白內障的發生。V4cICL材質軟，易折疊，可通過一小切口植入并且在眼內固定好不易移動，減少了偏心及移位的發生，減少了大切口導致的醫源性散光，使患者術后視力恢復快。V4cICL具有親水性，良好的光學性及生物組織相容性，提高了在眼內的安全性。V4cICL可矯正的屈光度數范圍近視度數在-0.50 D～-20.00 D，散光度數-0.50 D～-6.00 D之間。人工晶體度數由STAAR公司提供軟件計算。

1.5 手術方法術前在坐位下用裂隙燈的裂隙光帶定位，雙眼平視前方，以記號筆在角膜緣標記0°、90°及180°。手術前30 min用復方托比卡胺眼液點眼3次，充分散大瞳孔，術前10 min用0.4%鹽酸奧布卡因眼液點眼2次，術中用2%利多卡因注射液3 ml行球周麻醉。在顯微鏡下安裝V4cTICL，正面朝上，帶散光的人工晶體有一菱形標志。在6點（右眼）或12點（左眼）做側切口，注入黏彈劑，在水平顳側行透明3.2 mm主切口，將V4cTICL沿主切口植入前房，待晶體慢慢展開，用特制的晶體調位勾將人工晶體四角推至虹膜后睫狀溝內，旋轉人工晶體至相應的軸位。置換黏彈劑，確認眼內壓合適，切口水密，妥布霉素地塞米松眼膏包封術眼。

1.6 術后隨訪隨訪術后1周、1個月、3個月、6個月。隨訪包括裸眼視力，最佳矯正視力，裂隙燈顯微鏡檢查，綜合驗光評價術后散光矯正情況，眼壓，前房深度，角膜內皮細胞計數，術后6個月散瞳觀察人工晶體軸位的變化情況，觀察晶體是否發生混濁等并發癥及不良反應。

1.7 統計學分析使用SPSS 19.0軟件包對本次數據進行統計學處理，計量數據以（±s）表示。術前和術后視力，散光度，人工晶體旋轉度采用單因素方差分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后視力術后1周50眼的裸眼視力等于或大于術前最佳矯正視力。隨訪6個月時最佳矯正視力＞0.3有 6眼，＞0.5有 34眼，＞0.6有 4眼，＞0.8有2眼。術后6月等效球鏡-0.5-+0.25D，球鏡＜±0.5D45眼（91%）。術前、術后視力有統計學差異（P＜0.05）。 見表 1。

表1 患者術前及術后視力（±s）

表1 患者術前及術后視力（±s）

注：與本組術前比較，＊P＜0.05。

視力 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月 術后6個月裸眼視力 4.22±4.32 4.89±4.57＊ 4.89±4.43＊ 4.90±4.43＊ 4.95±4.34＊最佳矯正視力 4.81±4.38 4.86±4.23＊ 4.89±4.36＊ 4.89±4.28＊ 4.93±4.38＊

2.2 術后散光度患者術后1周、1個月、3個月、6個月散光度為（0.53±0.23）D、（0.42±0.39） D、（0.39±0.19）D、（0.38±0.15） D 與術前 （2.51±1.02） D 相比有明顯降低，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后人工晶體軸位變化術后1周、1個月、3個月、6個月人工晶體平均旋轉度為 （1.68±0.94）°、（2.14±1.23）°、（2.48±1.21）°、（3.16±1.34）°。隨訪半年無一例患者旋轉度＞5°。

2.4 術后并發癥處理術后有2例患者早期出現眼壓升高，局部給予降眼壓治療，1～3 d后眼壓恢復正常。術后未出現人工晶體旋轉發生視力下降調整人工晶體的情況。術后未發生晶體混濁，未出現明顯光暈和眩光等影響視力的情況。

3 討論

目前對超高度近視合并散光的患者進行矯正散光主要采用鏡片及手術矯正，由于鏡片像差的原因導致患者視覺質量差，難以達到滿意結果，患者接受程度低，導致視力不能得到矯正，造成患者視功能進行性下降，使眼部發生多種病理性改變［1］。目前矯正超高度近視合并散光的患者還是以手術為主。由于患者近視度數高、角膜薄，大部分患者是不適宜行角膜手術的。透明晶體置換術因患者年齡，術后患者調節力喪失，可能增加高度近視視網膜脫離的發生等并發癥，在臨床上其應用受到一定的限制。而V4cTICL在矯正近視合并散光時是一次完成，而且沒有破壞角膜組織的完整性，使術后角膜保留正常的生理結構，術后不需縫合角膜組織［2］，是目前矯正散光的較好的方法之一。該手術具有良好的可預測性，在眼內有良好的穩定性及安全性。

V4cTICL可以矯正-0.50 D～-6.00 D的角膜規則散光。在獲得全程視力的同時也矯正了術前角膜散光。該組28例患者術后1周裸眼視力均達到術前最佳矯正視力，部分患者的視力超過術前最佳矯正視力，隨訪期間無患者發生視力下降，術后1個月及6個月視力有所波動，但是無統計學差異（P＞0.05），術后患者半年散光度與術前比較有明顯差異性（P＜0.05）。患者半年時等效球鏡為-0.5-+0.25 D說明該手術具有非常好的術后預測性及良好的眼內穩定性。

人工晶狀體的型號和位置以及虹膜是否有囊腫等，是發生移位和旋轉的主要原因。因此在術前精準測量白到白的距離至關重要［3］。該組病例中在半年時人工晶體旋轉度數為（3.16±1.34）°。所有患者人工晶體旋轉未超過5°，說明該人工晶體早期旋轉穩定性較好。讓人工晶體穩定，旋轉發生小，筆者認為要做到以下幾點：（1）術前確保角膜白到白準確測量；（2）術前定位準確；（3）術中完全吸出人工晶體與透明晶體之間的黏彈劑。要求術中各項操作精確到位，避免損傷角膜組織及透明晶體［4］。由于該組病例觀察時間短，人工晶體旋轉長期的穩定性還需要進一步觀察。V4cTICL有晶體眼后房型人工晶體植入術矯正高度近視具有很強的預測性、手術效果穩定、手術并發癥少、人工晶體可以取出、具備可逆性，已經受到越來越多的眼科醫師的關注［5］。相信隨著手術技術的進步，在臨床工作中有非常好的應用前景。