超聲內(nèi)鏡診治上消化道黏膜下病變140例分析

宋巧炎

上消化道黏膜下腫瘤是指來(lái)自上消化道壁非上皮性間葉組織的一類腫瘤，以食管和胃多見(jiàn)［1］。普通胃鏡僅能發(fā)現(xiàn)管腔隆起型病變，不能明確其所達(dá)管壁層次及性質(zhì)［2］。而超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確地顯示病變?cè)谙辣诘膶哟位蚺c消化道壁的關(guān)系，目前已成為消化道隆起型病變的主要檢查手段，尤其對(duì)上消化道黏膜下腫瘤的鑒別診斷有重要意義，同時(shí)還能為患者治療方案的選擇提供可靠依據(jù)［3］。因此，該研究通過(guò)回顧性分析筆者所在醫(yī)院進(jìn)行超聲內(nèi)鏡診斷及手術(shù)病理檢查的上消化道黏膜下腫瘤患者的臨床資料，旨在探討超聲內(nèi)鏡在上消化道黏膜下腫瘤中的診治效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集筆者所在醫(yī)院2016年8月—2017年8月收治的經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷為上消化道黏膜下腫瘤的患者140例，其中男62例，女78例；年齡 26～78 歲，平均（51.47±7.36）歲。 臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，反酸、納差等。140例患者共151處病變，其中4例在食管和胃各有1處病變，3例在食管有2處病變，2例在胃有3處病變。151處病變中，食管、胃、十二指腸各有76處、73 處、2 處。 病變范圍 0.2～5.9 cm，平均（2.79±0.86）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行超聲內(nèi)鏡檢查及治療者。

1.2 方法采用富士進(jìn)口的SU-9000超聲內(nèi)鏡，內(nèi)鏡檢查操作方法：采用達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行局麻，患者取左側(cè)臥位，超聲探頭采用浸泡法，確定超聲內(nèi)鏡下病變部位、大小、性狀、回聲特點(diǎn)及起源層次，紀(jì)錄超聲內(nèi)鏡下診斷結(jié)果。內(nèi)鏡下手術(shù)治療：根據(jù)超聲內(nèi)鏡下診斷的腫瘤特性及起源層次選擇手術(shù)方式，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)（ESE）、經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù) （STER）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFR）等，術(shù)后病理為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件完成全部數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡診斷病變性質(zhì)與病理檢查結(jié)果比較分析超聲內(nèi)鏡診斷為平滑肌瘤42例，誤診為間質(zhì)瘤5例、類癌3例；診斷為間質(zhì)瘤55例，誤診為平滑肌瘤3例；診斷為脂肪瘤13例，誤診為平滑肌瘤2例；診斷為異位胰腺11例，誤診為平滑肌瘤1例、間質(zhì)瘤1例；診斷為囊腫6例，誤診為平滑肌瘤1例；診斷為血管瘤5例，誤診為囊腫2例；診斷為類癌1例，無(wú)誤診。超聲內(nèi)鏡診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果一致的有133例，診斷符合率為88.08%（133/151）。其中超聲內(nèi)鏡診斷平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、異位胰腺、囊腫、血管瘤和類癌的準(zhǔn)確率依次為90.07% （136/151）、94.04% （142/151）、98.68% （149/151）、98.68% （149/151）、98.01% （148/151）、98.68%（149/151）、98.01%（148/151）； 靈敏度依次為 85.71%（42/49）、90.16% （55/61）、100% （13/13）、100% （11/11）、75.00%（6/8）、100%（5/5）、25.00%（1/4）；特異度依 次 為 92.16% （94/102）、96.67% （87/90）、98.55%（136/138）、98.57% （138/140）、99.30% （142/143）、98.63%（144/146）、100%（147/147）； 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值依次 為 84.00% （42/50）、94.83% （55/58）、86.67% （13/15）、84.62% （11/13）、85.71% （6/7）、71.43% （5/7）、100%（1/1）。

2.2 超聲內(nèi)鏡診斷病變起源與病理檢查結(jié)果比較分析超聲內(nèi)鏡診斷診斷為黏膜肌層72例，誤診為固有肌層1例；診斷為黏膜下層21例，誤診為固有肌層2例；診斷為固有肌層55例，無(wú)誤診。超聲內(nèi)鏡診斷上消化道黏膜下腫瘤的起源層次與病理診斷符合率為98.01%（148/151），超聲內(nèi)鏡診斷上消化道黏膜下腫瘤層次較病理診斷層次淺。

2.3 超聲內(nèi)鏡下手術(shù)治療結(jié)果根據(jù)上消化道黏膜下腫瘤的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)及初步診斷分別給予不同的微創(chuàng)手術(shù)治療，起源于黏膜下層及固有肌層的腫瘤予以ESD/ESE或EFR，食管給予 STER，個(gè)別腫瘤直徑較大的起源于黏膜肌層的腫瘤也可給予ESD/ESE，大部分黏膜肌層的腫瘤給予EMR，僅有1例間質(zhì)瘤予以EMBM。見(jiàn)表1。

表1 上消化道黏膜下腫瘤的超聲內(nèi)鏡治療

2.4 預(yù)后及隨訪術(shù)后均未發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪2年，140例患者151處病變處創(chuàng)面均愈合良好，無(wú)復(fù)發(fā)及管腔狹窄。

3 討論

黏膜下腫瘤是指表面覆蓋有正常黏膜的隆起性病變，普通胃鏡無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分表面覆蓋的正常黏膜［4］。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡已成為診斷隆起性病變的主要檢查手段［5］。超聲內(nèi)鏡不僅可觀察到腫瘤的一般形態(tài)，還可通過(guò)消化道腔壁的各層判斷腫瘤起源層次，根據(jù)回聲高低及是否均勻判斷腫瘤性質(zhì)，根據(jù)腔壁結(jié)構(gòu)是否完整及有無(wú)淋巴結(jié)增大、腫瘤浸潤(rùn)深度等判斷腫瘤良惡性［6］。

該組患者中超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷總符合率為88.08%，其中超聲內(nèi)鏡診斷為平滑肌瘤的準(zhǔn)確率為90.07%，靈敏度為85.71%，特異度為92.16%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.00%，與以往的研究［7］結(jié)果接近。上消化道黏膜下間質(zhì)瘤常表現(xiàn)為起源于黏膜肌層或固有肌層的低回聲均質(zhì)圓形或梭形團(tuán)塊，該研究中61例間質(zhì)瘤有35例起源于黏膜肌層、25例起源于固有肌層，僅有1例起源于黏膜下層，與以往研究［8］結(jié)果基本相符。該研究中予以內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的間質(zhì)瘤術(shù)前根據(jù)普通胃鏡及超聲胃鏡特點(diǎn)評(píng)估均為良性，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)惡性或惡性傾向較高的情況。平滑肌瘤發(fā)生于食管者居多，在超聲內(nèi)鏡下的表現(xiàn)與良性間質(zhì)瘤較相似，易混淆［8］。該研究中49例平滑肌瘤，61例間質(zhì)瘤在超聲內(nèi)鏡下有5例間質(zhì)瘤誤診為平滑肌瘤，3例平滑肌瘤誤診為間質(zhì)瘤。脂肪瘤由成熟的脂肪組織組成，回聲最高，常表現(xiàn)為起源于黏膜下層的高回聲光團(tuán)，其后方可見(jiàn)衰減，邊緣清晰。該研究中脂肪瘤多發(fā)生于胃，且多位于胃竇部，大多為高回聲光團(tuán)，也有少部分表現(xiàn)為低回聲。該研究中異位胰腺主要發(fā)生于胃，表現(xiàn)為臍樣隆起，中央見(jiàn)一凹陷，為均質(zhì)或不均質(zhì)的高、低或混合回聲光團(tuán)，其中9例起源于黏膜下層，2例起源于黏膜肌層，超聲內(nèi)鏡診斷的靈敏度為100%。該研究8例囊腫均起源于黏膜肌層，6例行EMR，2例因與黏膜下層關(guān)系密切行ESD治療。囊腫有時(shí)與血管瘤不易區(qū)別，該研究8例囊腫在超聲內(nèi)鏡下有2例誤診為血管瘤。

該研究中超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下腫瘤的起源層次診斷中有3例與病理診斷不符，1例起源于固有肌層的平滑肌瘤誤診為起源于黏膜肌層，1例起源于固有肌層的胃間質(zhì)瘤誤診為起源于黏膜下層，1例起源于固有肌層的胃異位胰腺誤診為起源于黏膜下層，誤診層次均較實(shí)際層次淺。該研究中超聲內(nèi)鏡診斷上消化道黏膜下腫瘤的起源層次符合率為98.01%，診斷性質(zhì)符合率為88.08%，與以往研究［9］結(jié)果接近。近年來(lái)超聲內(nèi)鏡下治療黏膜下病變逐漸在臨床應(yīng)用，目前，EMR及ESD應(yīng)用較多，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，避免了外科手術(shù)的痛苦。該研究中48例腫瘤直徑小于2 cm，采用EMR，78例腫瘤直徑較大的患者采用ESD切除，出血和穿孔是內(nèi)鏡下治療黏膜下腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，該研究中患者術(shù)后均未發(fā)生出血和穿孔情況，隨訪期間，所有患者均恢復(fù)良好，無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下腫瘤具有較高的診斷價(jià)值，且在內(nèi)鏡下對(duì)腫瘤予以手術(shù)治療，療效好，不易復(fù)發(fā)，值得臨床應(yīng)用。