腔鏡下經乳暈入路切除術與低位領式切口切除術治療甲狀腺腫瘤效果比較

劉 宜，齊慶安，張曉輝，王錦波，盧文獻

隨著人們對美容要求的提高，甲狀腺微創手術也隨之而來［1］。傳統甲狀腺手術會留有瘢痕，嚴重影響美觀。1996年Gagner等［2］首次在腔鏡下持續充氣開展了甲狀旁腺次全切除術，取得了良好的效果。1997年Huscher等［3］行首例腔鏡下甲狀腺腺葉切除并獲得成功。近年來，國內也有很多微創手術成功的相關報道［4，5］，獲得滿意的臨床療效。 2014 年以來筆者所在醫院開展了腔鏡甲狀腺腫瘤切除術，該研究隨機抽取該院2014年6月—2017年8月腔鏡下經乳暈入路行甲狀腺腫瘤切除術50例及傳統頸部低位領式切口甲狀腺腫物切除50例行療效比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集筆者所在醫院2014年6月—2017年8月期間手術治療的甲狀腺腫瘤患者100例作為研究對象，傳統手術組50例為對照組（A組），內鏡微創手術組50例為觀察組（B組）。傳統手術（A 組），年齡 18～72 歲，平均（43.1±5.4）歲；左葉甲狀腺腫瘤16例，右葉甲狀腺腫瘤13例，雙側甲狀腺腫瘤21例；平均腫瘤直徑（4.64±1.46）cm；腫瘤 RI-RADS分期：2類 15例，3類 23例，4a類12例。內鏡微創手術組（B組），年齡22～67歲，平均（38.5±6.8）歲；左葉甲狀腺腫瘤 12例，右葉甲狀腺腫瘤20例，雙側甲狀腺腫瘤18例；平均腫瘤直徑（3.86±1.32）cm； 腫瘤 RI-RADS分期：2類 13例，3類28例，4a類9例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者術前均行B超檢查提示：邊界清楚，表面光滑，腫物可隨吞咽上下移動，頸部淋巴結不大，氣管軟化試驗及喉鏡檢查評價聲帶功能無異常，化驗游離甲狀腺功能及腫瘤指標均正常。

1.2 方法傳統手術組 （A組）：該組患者取仰臥位，肩背部墊高，頭后仰。常規消毒、鋪單。麻醉成功后，取胸鎖關節上方2 cm頸部沿皮紋弧形切口，長約5 cm，切開皮膚、皮下、頸闊肌，在頸闊肌與頸深筋膜間游離皮瓣，向上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，切開頸白線，逐層分離至甲狀腺包膜，暴露甲狀腺，手術中根據腫物數量、大小、位置等行腫瘤單純切除或腺葉切除；快切送檢病理，如為惡性病變，行甲狀腺全切除術，并行中央區淋巴結清掃。術后復查甲狀腺功能，必要時配合口服甲狀腺素片。

腔鏡手術組（B組）：術前準備同傳統開手術，氣管插管全麻，取頭部后仰，肩部墊高、腿叉開。在前胸預造手術空間區皮下注入1/200 000腎上腺素鹽水約100 ml行皮下組織浸潤，形成人造注水間隙，用分離棒鈍頭多次穿刺分離，于觀察孔置入10 mm Trocar及腔鏡鏡頭，注入CO2，壓力維持在6 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa）以下。于右、左乳暈上方區域近邊緣操作孔分別置入5 mm Trocar，用于插入微創操作器械。用超聲刀緊貼胸大肌筋膜淺層以及頸闊肌與頸前肌群之間疏松組織分離，上至甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌內側緣，形成胸前區和頸前皮下間隙的手術操作空間。后用超聲刀縱行剪開頸白線，游離頸前肌群，沿甲狀腺外科被膜與固有被膜之間隙鈍性分離，按照甲狀腺下極-峽部-外側-背側-上極的順序行甲狀腺及其血管的離斷與切除。手術中根據腫物大小、數量、位置等行腫瘤單純切除或腺葉切除。將切除的標本裝入無菌標本袋后從觀察孔切口取出，并送快速冷凍病理切片。良性病變行腺體大部分切除，惡性病變行腺體全切，必要時行中央區淋巴結清掃術。生理鹽水沖洗術野，仔細檢查確無活動性出血后，放置引流管，連接負壓吸引器，經操作孔噴灑防粘連膠，切口皮內縫合，胸前術野彈力繃帶加壓包扎24 h。術后定期隨訪、復查。

1.3 觀察指標圍手術期處理包括手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及切口長度。術后并發癥包括吞咽不適、皮膚感覺異常、神經損傷、手足抽搐。術后美容效果（該指標系患者主觀評價）分為優、良、差三個等級。

1.4 統計學處理數據采用SPSS 20.0軟件包分析，計量資料用（±s）表示，比較用 t檢驗；計數資料以（%）表示，比較應用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術方法兩組均在全身麻醉下行手術治療，術中病理快切明確腫瘤性質。A組（對照組）具體手術方式見表1，術后病理類型：結節性甲狀腺腫24例，甲狀腺腺瘤18例，甲狀腺微小癌3例，乳頭狀癌2例，甲狀腺濾泡性癌1例，其他病理類型2例。B組（觀察組）50例腔鏡手術均獲成功，向患者家屬講明病情，家屬同意行微創治療，無中轉手術病例，具體見表1，術后病理類型：結節性甲狀腺腫19例，甲狀腺腺瘤27例，甲狀腺微小癌2例，乳頭狀癌1例，甲狀腺濾泡性癌1例。

2.2 手術指標在手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及切口長度方面兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 手術并發癥在吞咽不適、皮膚感覺異常、神經損傷（喉返神經、喉上神經）、手足抽搐兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者手術方式（例）

2.4 術后美容效果兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表2 兩組患者圍手術期比較（±s）

表2 兩組患者圍手術期比較（±s）

注：P 均＜0.001。

組別 n 切口長度（cm）手術時間（min）出血量（ml）術后引流量（ml）住院時間（d）對照組 50 8.20±2.40 90.50±32.70 100.60±30.50 100.10±20.60 10.60±4.80觀察組 50 2.20±0.40 60.60±16.50 50.60±20.50 50.20±10.50 4.80±1.40 t值 17.4371 5.7724 9.6207 15.2604 8.2024

表3 兩組患者術后并發癥對比分析（例）

表4 兩組患者術后美容效果比較［例（%）］

3 討論

甲狀腺腫瘤是女性常見的腫瘤［6］。手術是唯一有效的治療方法。傳統手術術創傷大，恢復慢，術后會遺留有頸前皮膚腫脹、頸部瘢痕、感覺異常等并發癥，給患者生活帶來嚴重影響。微創手術避免了這些并發癥的出現，因而腔鏡手術越來越多地受到女性的歡迎。當前，腔鏡甲狀腺手術入路當前有很方法，主要包括胸骨前徑路［7］、乳暈徑路［8］、腋窩徑路［9］、胸乳徑路［10］、經口底徑路［11］等，這些入路各有優缺點，依據術者個人經驗、醫療條件等多方面選擇。目前國內大多數學者認為：采用乳暈徑路這一手術入路最符合常規開刀手術視野，操作相對簡單方便，術后美容效果理想，此種方式最為普遍。腔鏡手術與傳統手術相比，不僅放大圖像，視野清楚，而且更有利于對喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺等重要器官的辨識，有助于減少術后并發癥的發生，已成為當前甲狀腺腫瘤的主要術式。需要著重強調的是，腔鏡甲狀腺手術應該嚴格掌握適應證，必要時及時中轉開放手術。

該研究中，觀察組與對照組在圍手術期方面比較：手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及切口長度優勢明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組與對照組在術后并發癥方面比較：吞咽不適、頸部皮膚感覺異常、神經損傷、手足抽搐兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），結論均與國內外文獻報道結論一致［12］。觀察組出現并發癥的患者，經積極有效地處理后均治愈出院［13］。觀察組1例患者術后出現頸部皮下積液，遺留有皮膚感覺不適，另有1例患者頸部皮膚攣縮，術后稍有吞咽困難，經理療治療好轉。另1例患者腫瘤較大，與甲狀旁腺粘連，行一側腺葉甲狀腺切除同時連同甲狀旁腺切除，后間斷發作手足抽搐，補鈣后好轉，未出現喉上神經和喉返神經損傷、呼吸困難、窒息、出血等嚴重并發癥。隨訪6～24個月，效果滿意。兩組在美容效果方面比較：觀察組美容效果較對照組明顯的好，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組有1例瘢痕體質，術后導致乳暈處瘢痕增生，美容效果不滿意，后再次整形后出院。

腔鏡下甲狀腺手術是一種專業性很強的微創手術，要求術者有扎實的解剖知識和開放手術的經驗，還需要有嫻熟的內鏡操作技術。目前，筆者掌握腔鏡甲狀腺手術主要指征是［14］：（1）保守治療效果不佳的結節性甲狀腺腫；（2）甲狀腺腺瘤或囊腫；（3）早期甲狀腺癌，不伴頸部淋巴結腫大；（4）II度以內的原發或繼發性甲亢。觀察組有1例年輕女性患者，手術中快切為甲狀腺乳頭狀癌，患者術前檢查無異常，且頸部無淋巴結轉移，患者家屬拒絕中轉手術，故在內鏡下行患側甲狀腺連同峽部全切術。隨訪12個月，未見腫瘤復發。因此，甲狀腺癌手術采用微創方法應慎重，主要對那些腫瘤比較小、無局部侵犯、無頸淋巴結轉移的甲狀腺乳頭狀癌或微小癌，必要時行中央區清掃術。