Hp感染對非酒精性脂肪肝患者血管內皮功能及頸動脈粥樣硬化的影響＊

范存芳，劉振東

非酒精性脂肪性肝病 （nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外乙醇和其他明確損肝因素所致的、以彌漫性肝細胞大泡性脂肪病變為主要特征的臨床病理綜合征。目前我國NAFLDA患病率已達26%［1］，已經成為慢性肝病的主要原因。幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是一種定置于胃黏膜的革蘭陰性菌，研究發現，Hp感染與動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的產生具有相關性［2］，可促進頸動脈硬化的發生與發展［3］。該研究旨在通過分析Hp感染與AS相關危險因子之間的關系，評估Hp感染對NAFLD患者血管內皮功能及頸動脈粥樣硬化的影響，探討Hp感染在NAFLD患者動脈硬化進程中的影響及其作用機制，為NAFLD的綜合防治提供新的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月—2018年5月在筆者所在醫院體檢中心體檢的NAFLD患者共248例，其中男 156例，女 92例；平均年齡（49.17±9.67）歲。其中13C-UBT陽性者為感染組，男80例，女48例；平均年齡（48.71±9.95）歲。13C-UBT陰性者為非感染組，男 76例，女 44例；平均年齡（48.63±9.48）歲。兩組間一般資料無顯著性差異。NAFLD診斷標準：所有NAFLD患者的診斷均符合中華醫學會肝臟病學分會2010年修訂的 《非酒精性脂肪性肝病診療指南》標準［4］。以上人群均測量血壓、身高、體重、腹部彩超、空腹血糖、血脂、高敏C-反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、一氧化氮（N0）和內皮素-1（ET-1）檢查。 排除標準：（1）酒精性肝病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆狀變性、甲狀腺功能減退、外周血管疾病、飲酒（折合乙醇量男性每周≥140 g，女性每周≥70 g）、近一周服用影響血管舒縮功能藥物；（2）6個月內已明確消化性潰瘍病史、胃炎病史、消化道出血病史、近期患感染性疾病及慢性炎癥性疾病；（3）有肝臟手術史、胃部分或全部切除史；（4）患惡性腫瘤，嚴重心、肺、肝、腎功能衰竭患者；（5）不能提供知情同意書者。該研究通過醫院倫理委員會同意和批準。

1.2 Hp感染檢測利用13C-UBT檢測Hp，受試者需空腹或禁食2 h以上，維持正常呼氣，上午8：00～9：00時先收集0 min呼氣，用80～100 ml涼水服用一粒尿素膠囊（含13C 75 mg），按要求收集服藥后30 min的呼氣，進行13C-UBT測定，結果超基準值（DOB）≥4為Hp感染陽性。

1.3 肱動脈內皮功能檢測采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～12 MHz。受試者保持空腹狀態，禁茶、咖啡等1 d，正在使用ACEI，CCB，β受體阻滯劑者至少停藥1 d。受試者至少休息10 min后，取仰臥位，測右側肘上2～5 cm的肱動脈血管舒張末期內徑，在心電圖示R波對應處連續測量4個心動周期，取平均值為肱動脈基礎內徑（D0），然后用血壓計袖帶充氣加壓于右上臂至收縮壓后再加壓約50 mmHg，持續5 min后放氣，60 s內測量肱動脈內徑（D1）；受試者休息5 min后，舌下含服0.5 mg硝酸甘油，4～5 min后測定肱動脈內徑（D2）。計算內皮依賴性舒張功能（FMD）及非內皮依賴性舒張功能（NMD）。計算公式分別為：FMD=（D1-D0）/D0×100%，NMD=（D2-D0）/D0×100%。 所有超聲測量均由同一超聲副主任醫師操作。

1.4 頸動脈IMT測定受檢者取仰臥位，頭部偏向非檢查側，充分暴露頸部，沿胸鎖乳突肌外緣，采用縱橫兩個切面對頸動脈逐段進行掃查，在左心室舒張末期固定頸動脈竇以下10 mm處的圖像，每側測試3個心動周期，頸總動脈后壁表現為由相對較低回聲分隔的2條平行亮線，取其間垂直距離，計算左右兩側頸動脈測量的6次平均值即為IMT。并依次探查頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈有無斑塊及鈣化，以及斑塊的數量。若發生局部隆起增厚，并突向管腔且 IMT≥1.5 mm即診斷為頸動脈斑塊形成。

1.5 實驗室檢查所有受試者均需過夜禁食水8～12 h，取其晨起空腹肘靜脈血5 ml，分離出血清，采用瑞士羅氏MODULARP800全自動生化分析儀檢測三酰甘油（TG）、總膽固醇（CH）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、空腹血糖（BS）、hs-CRP、Hcy；采用酶聯免疫吸附法檢測ET-1，采用硝酸還原酶法檢測NO。

1.6 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料用（±s）表示，計數資料用（%）表示。 兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。取P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者合并癥情況比較兩組間合并高血壓、高脂血癥、腦卒中、糖尿病、吸煙、肥胖、服用他汀類降脂藥的臨床基本資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

2.2 兩組患者血壓、體質量指數（BMI）及生化指標比較感染組 TG、CH、LDL-C、BS、Hcy、hs-CRP 高于非感染組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組血壓、BMI、HDL-C 差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 兩組患者合并癥情況比較［例（%）］

2.3 兩組患者內皮功能及動脈硬化指標比較感染組的血N0、肱動脈FMD、NMD顯著低于非感染組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；與非感染組比較，感染組血ET-1水平顯著升高，IMT顯著增厚，感染組的斑塊檢出率 （37.5%）高于非感染組（25.0%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表2 兩組患者BMI、血壓及臨床生化指標比較（±s）

表2 兩組患者BMI、血壓及臨床生化指標比較（±s）

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。

hs-CRP（mg/L）感染組 24.28±2.24 131.12±10.89 82.12±7.27 1.82±0.49 5.52±1.34 1.32±0.39 3.11±1.03 5.52±1.03 14.24±3.99 6.08±2.18非感染組 24.08±1.82 131.34±10.28 83.44±6.03 1.69±0.37 5.08±1.17 1.26±0.27 2.85±0.97 5.22±0.88 13.05±3.90 5.41±1.89 t值 0.800 0.167 1.566 2.11 2.793 1.501 2.010 2.472 2.367 2.602 P值 0.425 0.868 0.119 0.036 0.006 0.135 0.046 0.014 0.019 0.010組別 BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）TG（mmol/L）CH（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）BS（mmol/L）Hcy（μmol/L）

表3 兩組患者內皮功能及動脈硬化指標比較（±s）

表3 兩組患者內皮功能及動脈硬化指標比較（±s）

組別 NO（μmol/l）ET-I（ng/l）DO（mm）FMD（%）NMD（%）IMT（mm）頸動脈斑塊［例（%）］感染組 41.05±14.19 58.79±16.87 4.05±0.23 13.62±3.26 19.34±3.71 0.94±0.21 48（37.50）非感染組 46.49±15.73 53.12±15.72 4.03±0.19 14.47±3.06 20.38±3.75 0.82±0.20 31（25.83）t/χ2值 2.865 2.735 0.808 2.131 2.177 2.087 3.883 P值 0.05 0.007 0.420 0.034 0.030 0.038 0.049

3 討論

NAFLD與代謝綜合征 （metabolic syndrome，MS）各組密切相關［5］，是 MS 在肝臟的一種臨床表現。越來越多的證據表明，NAFLD的臨床負擔并不局限于肝臟相關的發病率和病死率，心血管疾病是其主要的死亡原因［6］。Hp感染可能通過引起MS加重從而影響到NAFLD的發展［7］。MS最重要影響的靶器官是心臟和血管，分別促進冠心病和動脈硬化的發生與發展。最近，越來越多的研究提示，Hp感染與頸動脈粥樣硬化的發生關系密切。Hp感染者發生頸動脈粥樣硬化狹窄的危險性更大［8］。

頸動脈硬化是多種危險因素相互作用引起的，目前已經證實，年齡、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、高Hcy血癥等都是引起AS的危險因素。該研究中感染組血清TG、CH、LDL-C水平均顯著高于非感染組，提示Hp感染可加劇血脂代謝紊亂，可能是一個通過調整脂質代謝模式促進AS的易感因素。Hcy是一種反映血管損傷的氨基酸，高Hcy血癥參與AS等血管損傷的早期發病，是AS性疾病的獨立危險因子與預測因素［9］。其水平越高，心血管疾病的危險性也越大［10］。該研究中感染組Hcy水平顯著高于非感染組，其原因可能是Hp感染相關消化系統疾病可能導致葉酸和B族維生素吸收障礙，而葉酸和B族維生素在半胱氨酸的代謝中發揮重要作用，其缺乏致使血液中Hcy滯留堆積，造成高Hcy血癥，引起血管內皮細胞損傷，導致血管內皮細胞功能減退，同時刺激血管平滑肌細胞異常增殖和遷移，促進脂質代謝紊亂，誘導氧化應激及炎癥反應，最終導致頸動脈粥樣硬化病變的產生［11］。

AS是眾多危險因子損傷血管內皮而引起的一系列慢性炎癥反應的產物。Hs-CRP是由肝臟生成的血漿蛋白，是臨床炎癥反應相關疾病診斷敏感指標之一，也是AS早期形成生物學標志之一［12］，可用于預測心血管危險事件［13］，現代醫學認為它參與AS發生、發展過程。該研究中Hp感染組的hs-CRP水平高于非感染組，表明Hp感染與炎癥反應存在關聯。機體感染Hp后處于一種慢性、持續、低水平的炎癥狀態，通過刺激釋放炎癥因子如白細胞介素、腫瘤壞死因子（TNF）等，從而誘發全身非特異性反應明顯增強，加重血管內皮受損，進而加速AS的發生［14］。

AS是一種全身性彌漫性病變，可同時累及冠狀動脈、頸動脈及其他動脈，通過了解外周動脈粥樣硬化病變狀態可在一定范圍內反映并預測冠狀動脈粥樣硬化病變及其嚴重程度。研究表明血管內皮功能受損和外周動脈內中膜厚度增加，是AS形成的早期標志，是促進AS發生和發展的重要始動因素［15］；頸動脈斑塊形成則是 AS 的標志［16］。 內皮細胞具有重要的內分泌和生理功能，通過代謝、生成、激活和釋放多種血管活性物質（如血管收縮性介質ET、血管舒張性介質NO），參與局部和全身血管功能的調節，在心血管系統穩態調節中發揮重要作用。目前血NO和ET-1是實驗室評價血管內皮功能常用的指標。該研究中發現：感染組血NO低于非感染組，ET-1的水平明顯高于非感染組，表明Hp感染造成血管內皮損傷、功能障礙、分泌失衡。NO、ET-1等的失衡使血管通透性增大、張力增加、收縮異常、血小板黏附和聚集、凝血活性增強、血栓形成、平滑肌細胞增生、血管壁粗糙及內中膜增厚，AS發生發展加劇。

應用超聲通過檢測肱動脈FMD、NMD來評價全身性血管內皮功能狀態的方法已成為現今國際上通用的檢測血管內皮功能的方法。外周血管內皮功能可反應全身動脈內皮功能，具有潛在的診斷“窗口”作用。該研究中感染組的FMD、NMD均顯著低于對照組，表明Hp感染促進了NAFLD患者血管內皮的損傷，引起了血管內皮功能障礙，增加了NAFLD患者發生心腦血管病的風險。頸動脈病變作為全身動脈粥樣硬化的一部分，是冠狀動脈病變和心腦血管終點事件的有效預測因子［17］，該研究中感染組頸動脈IMT較非感染組顯著增厚，斑塊檢出率也明顯高于非感染組，提示NAFLD患者AS的發生與Hp感染有關，Hp感染促進動脈粥樣硬化的發生發展，與近年的一些研究結果一致［18］。

綜上所述，Hp感染會進一步加重NAFLD患者內皮功能的損傷和AS的程度，增加了發生心腦血管事件的風險。目前Hp感染與NAFLD相互作用的具體機制未明確，有研究認為Hp感染可能通過增加胰島素抵抗（IR）、介導炎性因子、影響脂質代謝、改變腸道通透性等影響NAFLD的發生與發展［19］。我國 Hp 的感染率高達 23%～63%［20］，NAFLD 患者中Hp感染率更高［21］，因此，除了關注肥胖、高血壓、糖脂代謝紊亂外，還應關注NAFLD患者Hp感染情況，Hp感染是一種可治愈性疾病，為NAFLD的治療及降低NAFLD患者未來心血管事件的發生提供了一種可能的手段。