企業流程再造聯合血栓通用于急性缺血性卒中靜脈溶栓臨床觀察*

何 柳 ，王 蕾 ，方 升 ，姜 帥 ，徐廣會 ，李 妮 ，龔蕉椒 ，羅業濤 ，張 仲 △

（1.四川省成都市第三人民醫院，四川 成都 610031； 2.重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶 400016）

靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中（AIS）最有效的方法，美國心臟協會／美國卒中協會（AHA／ASA）指南推薦，AIS發病后4.5 h內使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，且越早溶栓效果越好，要求將患者入院至靜脈溶栓時間（DNT）控制在60 min內[1]，即患者從發病到入院就診的時間應不超過3.5 h。然而患者及其家屬缺乏對AIS的正確識別能力，經濟狀況和交通條件差等因素延誤了入院時間，而患者就診后醫院流程不合理及科室之間的協調欠佳等院內延誤因素延長了DNT，錯過了靜脈最佳溶栓機會，故療效不理想。血栓通主要成分為三七總皂苷，有改善血液循環、擴張血管的功效，有利于促進神經功能改善，從而提高患者日常生活能力[2]，是臨床治療AIS的常用藥物。本研究中應用企業管理的流程再造（BPR）理論分析醫院AIS患者識別和靜脈溶栓過程中的各個環節，制訂新的流程并改善院內延誤，同時聯合注射用血栓通治療。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀和體征；年齡不小于18歲；發病后3.5 h內入院；腦CT掃描排除顱內出血。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》溶栓禁忌證[3]。

病例選擇與分組：選取成都市第三人民醫院神經內科2012年7月至2017年12月收治的發病3.5 h內入院的AIS患者431例，其中，2012年7月至2014年7月（實施BPR前）的患者為對照組（187例），2014年8月至2017年12月（實施BPR）的患者為觀察組（244例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組進入溶栓流程的患者均給予注射用阿替普酶（德國勃林格殷格翰藥業公司，進口藥品注冊證號為S20110051，S20110052，規格為每支 50 mg，20 mg）標準化靜脈溶栓治療，總劑量0.9 mg／kg（最大90 mg），其中10%在最初1 min內靜脈注射，剩余劑量在隨后的60 min內持續微泵靜脈泵入；隨后給予右旋糖酐40葡萄糖注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H51020232，規格為每瓶250 mL，含15 g右旋糖酐40與12.5 g葡萄糖）靜脈滴注；溶栓后均給予注射用血栓通（凍干，廣西梧州制藥股份＜集團＞有限公司，國藥準字Z20025652，規格為每支250 mg）250 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次，連續7 d，監測病情變化。對照組靜脈溶栓常規程序為懷疑卒中的患者送急診科，接診醫師開具CT掃描檢查，出結果后通知相關專科醫師做進一步檢查及治療。觀察組根據BPR理論對AIS患者溶栓流程進行優化，具體措施如下。

1）在醫院內部實現多學科合作，組建包括神經內科、神經外科、急診科、影像科、檢驗科、神經介入的卒中團隊，實施24 h全天候溶栓。提高急診醫師早期識別適合溶栓患者的能力，加強專科醫師的專業技能培訓。2）每個時間節點和環節的控制：（1）急診準備時間。患者到達醫院后急診護士測定生命體征、指尖血糖及意識水平，并開通靜脈通道，5 min內完成；急診醫師初診篩查并電話通知神經內科住院總，5 min內完成；神經內科住院總到現場，快速確認卒中，開列溶栓化驗項目，急診護士完成靜脈采血，5 min內完成。（2）影像學檢查階段。神經內科住院總陪同患者進行急診CT掃描檢查，向家屬詢問既往史，10 min內完成。（3）溶栓準備。完成CT掃描檢查后患者進入神經內科重癥監護病房（NICU），病房護士開始監測生命體征，病房醫師完成美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分；溶栓知情同意談話；電話請示二線醫師。10 min內完成。（4）啟動溶栓程序。藥物準備同時簽署知情同意書；追蹤檢查結果；獲得體質量數據。10 min內完成。院內網絡回報檢驗報告與CT掃描檢查結果；再次評估病情（意識狀態、NIHSS評分、血壓、血糖等），確定需要靜脈溶栓治療。排除其他不適合溶栓的情況后，開始靜脈溶栓，監測并記錄病情變化。15 min內完成。藥物治療方面同前述，監測并記錄病情變化。溶栓24 h后復查頭顱CT；啟動抗血小板治療。3）出現下列情況停止溶栓，包括嚴重全身性出血、過敏反應、血壓升高、神經功能惡化[NIHSS評分增加4分，格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分增加2分]。

1.3 觀察指標

患者靜脈溶栓率及DNT時間；NIHSS評分及MRS評分；隨訪發病后90 d的預后情況，預后評定以MRS評分為標準，MRS評分0～2分為預后良好，3～6分（包括死亡者）為預后不良。

觀察患者治療過程中的不良反應，及時處理并記錄。

1.4 統計學處理

采用SAS 9.2統計學軟件分析。正態分布的計量資料以表示，行t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數及四分位數間距表示，行Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，行 χ2檢驗、Fisher確切概率法、Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表 2至表 4。

表2 兩組患者溶栓參數比較

表3 兩組患者預后相關指標比較

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

rt-PA是美國食品藥物管理局（FDA）唯一批準用于AIS的一類藥物，多項研究證實其在卒中后4.5 h內盡早給藥靜脈溶栓效果確切，而延遲使用rt-PA靜脈溶栓不僅效果欠佳，同時還可能伴有不良反應，最明顯的就是顱內出血，導致了實際上只有3%的缺血性腦卒中患者受益于rt-PA靜脈溶栓治療[4]。

注射用血栓通中的有效成分三七總皂苷對缺血后腦組織有較好的保護作用，是目前治療AIS的常用藥物。三七總皂苷可通過降低細胞內Ca2+濃度、減少乳酸脫氫酶的釋放，從而有效地抑制大鼠腦組織缺血再灌注損傷后的海馬神經元凋亡[5]。三七總皂苷可在人體腦組織促進 B淋巴細胞瘤-2（Bcl-2）mRNA的轉錄與Bcl-2蛋白、腦梗死區細胞間黏附分子-1（ICAM-1）、前腦興奮性谷氨酸受體（GluR2）、局灶性腦缺血再灌注腦組織巢蛋白等物質的表達，從而起到神經保護的作用[6]。

2007年 9月至 2008年 8月，我國 132個城市14 702例患者因急性缺血性腦卒中入院，其中181例行rt-PA靜脈溶栓治療，溶栓率僅為1.23%。治療延誤超過溶栓“時間窗”導致大部分患者未能接受rt-PA靜脈溶栓治療為溶栓率低的主要原因。治療延誤包括了院前延誤和院內延誤。北京市一項關于卒中患者院前延誤時間調查分析結果顯示，卒中患者中有72.2%對卒中知識有一定了解，但僅有23.1%的患者知道卒中后需要立即治療[7]。患者的生活方式、經濟狀況、知曉是否為高危個體、發病地點到醫院的距離、是否轉診等是影響院前延誤的因素[8]。多種客觀原因導致無法明顯改善院前延誤，而有溶栓條件的醫院患者多，等待時間長，科室之間協調性不佳，缺乏隨時準備的卒中團隊，團隊對溶栓的不確定，導致院內延誤的增加。延誤時間不僅降低了患者的生存率，而且增加了并發癥的發生，發病3h內接受溶栓的患者每延遲給藥10 min，致殘率就增加1%[9-10]。因此，組建隨時待命、高效率的卒中團隊，以縮短院內延誤，盡早對需要的患者進行靜脈溶栓極為重要。

我院AIS溶栓治療與國內先進城市仍有較大差距，主要表現為溶栓率低、DNT時間過長。知情談話時間長，檢驗、檢查結果等待時間長，急診醫師及神經專科醫師到場時間偏長等，導致DNT延長，同時神經內科醫師單一處理模式也會延誤治療。采用BPR對現有的AIS患者識別和靜脈溶栓過程中的各個環節進行優化，與對照組比較，觀察組DNT時間縮短，靜脈溶栓率提高，且DNT小于60 min患者的比例增加，最短DNT時間為15 min，但平均值仍在60 min以上，與發達國家相比仍有較大差距。芬蘭的赫爾辛基模式中DNT的中位數僅為20 min，澳大利亞墨爾本模式為25 min，美國價值流分析模式為39 min[11-12]。分析原因為檢驗結果獲取時間不確定，患者及其家屬不信任導致溝通時間延長等問題，說明我院的溶栓流程仍需進一步優化和完善。

綜上所述，BPR理論聯合注射用血栓通用于AIS患者靜脈溶栓顯著提高了溶栓率，縮短了DNT，且不增加不良反應。