某院左氧氟沙星注射液合理用藥分析*

陸 昊，夏海建，黃富宏

（揚州大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 揚州 225009）

左氧氟沙星為第3代氟喹諾酮類抗菌藥物，因其抗菌譜廣且無須皮膚過敏試驗，臨床應(yīng)用廣泛。但不良反應(yīng)發(fā)生率在近幾年抗感染藥物的藥品不良反應(yīng)報告／事件數(shù)量和嚴(yán)重不良反應(yīng)報告／事件數(shù)量排名中一直靠前[1]。2016年7月26日，美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)更新全身用氟喹諾酮類抗菌藥物的說明書，警示這些藥物與發(fā)生肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)、神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致殘性、永久性副作用相關(guān)。原國家食品藥品監(jiān)督管理總局也在2017年7月5日對全身用氟喹諾酮類藥品說明書增加了黑框警告，以警示其嚴(yán)重的不良反應(yīng)。本研究中回顧性分析了某院2017年1月至3月急診和住院患者左氧氟沙星注射液使用情況，為該藥在臨床的合理使用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

資料來源于某院2017年1月至3月使用左氧氟沙星注射液的急診處方（517張）和住院病歷（240份）。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（以下簡稱《原則》）《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理（2015年版）》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（以下簡稱《通知》），以及藥品說明書及其相關(guān)文獻(xiàn)資料，利用2007版Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計與分析。

2 結(jié)果

結(jié)果見表 1至表 8。240份住院病歷中，進(jìn)行了微生物檢測的有173份（72.08%）。517份急診處方中，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師的使用比例分別為22.82%，22.44%，49.13%，5.61%，其中住院醫(yī)師處方超過1 d用量的有9例。

3 討論

3.1 不良反應(yīng)相關(guān)因素

年齡：氟喹諾酮類藥物可引起幼年動物軟骨組織損害，兒童安全性并未建立，左氧氟沙星注射液藥品說明書也規(guī)定，該類藥物18歲以下患者禁用，但急診處方中有1例為未成年患者，為不合理用藥。此外，60歲以上住院患者使用左氧氟沙星注射液的頻率偏高，這是因為此類人群機體耐受性較差，肝腎對左氧氟沙星的代謝能力較弱，藥物易在機體蓄積，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，此類人群用藥時應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥方式[2]。

表1 患者性別與年齡分布（n=517）

表2 急診處方科室分布（n=517）

表3 住院病歷前10位科室分布（n=240）

表4 急診處方患者前10位臨床診斷分布（n=517）

表5 住院病歷患者前10位臨床診斷分布（n=240）

表6 患者用藥頻次、劑量及溶劑選擇情況（n=517）

表7 急診處方中左氧氟沙星與其他抗菌藥物聯(lián)用情況（n=517）

性別：抽查的處方及病歷涉及患者中男360例，女397例，女性略多。其他文獻(xiàn)[3]中也有相同結(jié)論。

就診科室：左氧氟沙星對呼吸道感染療效好且不良反應(yīng)較少，被稱為“呼吸喹諾酮”[4]，故呼吸內(nèi)科住院患者使用率居首。腎內(nèi)科住院患者使用率排第二，因左氧氟沙星主要由腎臟代謝，其在尿液中的濃度高，約70%原型藥從腎臟排泄，故有利于治療尿路感染，但腎內(nèi)科患者通?；加心I功能不全，治療時應(yīng)注意調(diào)整劑量。

臨床診斷與微生物檢測率：《通知》指出，氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用。所抽查的處方與病歷中，60多例診斷為腹痛、發(fā)熱、背痛等，不適宜用此藥。住院病歷微生物檢測率為72.08%，符合規(guī)定的限制使用級抗菌藥物的檢查標(biāo)準(zhǔn)（≥50%）。

表8 住院病歷中左氧氟沙星與其他抗菌藥物聯(lián)用情況（n=240）

3.2 用藥注意事項

劑量與頻次：左氧氟沙星注射液藥品說明書指出，成人劑量為每日0.4 g，分2次靜脈滴注，每日最大劑量可增至0.6 g，根據(jù)感染的種類及癥狀可適當(dāng)增減。所抽查處方與病歷中，劑量均符合此要求，但給藥頻次以每日1次為主，這是因為左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，較每日用藥2次的單次加大劑量后每日1次給藥能更好地發(fā)揮藥效。張菁等[5]的研究佐證了這一觀點。

溶劑選擇與用量：說明書要求該藥應(yīng)稀釋于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL中靜脈滴注。所抽查的處方與病歷中，6例未注明具體溶劑，21例的溶劑量僅為100 mL，偏少。此外，還應(yīng)注意控制好滴速，防止因滴速過快而引起靜脈刺激或神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

聯(lián)合用藥：《原則》指出，抗菌藥物僅在有指征時方可聯(lián)合用藥，且通常為2種聯(lián)合，而3種及以上的聯(lián)合用藥僅適合個別情況，如結(jié)核病的治療。急診處方中3例三聯(lián)使用抗菌藥物的診斷分別為胃腸炎、闌尾炎和盆腔炎，均不合理。同時，4例左氧氟沙星注射液聯(lián)用了頭孢哌酮舒巴坦鈉，兩者有配伍禁忌，可形成白色混濁伴沉淀。所抽查的處方與病歷中，還有左氧氟沙星注射液與痰熱清、甲氧氯普胺、地塞米松、泮托拉唑等藥物聯(lián)用的情況，這些藥物與左氧氟沙星存在配伍禁忌[6]，應(yīng)避免聯(lián)用，若確有需要，應(yīng)盡量間隔使用或做好沖管工作，必要時更換輸液皮條。此外，急診處方中1例左氧氟沙星聯(lián)用氫化可的松。左氧氟沙星與含乙醇的溶液可致患者發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)[7]，而氫化可的松的輔料里含乙醇，已有文獻(xiàn)報道其與頭孢菌素和甲硝唑配伍均可致雙硫侖樣反應(yīng)[8-9]，兩者不宜配伍。

醫(yī)師處方權(quán)：左氧氟沙星屬限制使用級抗菌藥物，住院醫(yī)師不能使用，若在特殊情況下須越級使用，處方量也僅限1 d用量，并應(yīng)于24 h內(nèi)補辦手續(xù)。517例急診處方中有9例住院醫(yī)師使用超1 d用量，不合理。

3.3 對策

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院左氧氟沙星注射液存在使用不合理現(xiàn)象。醫(yī)院應(yīng)加強對左氧氟沙星注射液的合理使用培訓(xùn)，醫(yī)師用藥時應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證，選擇適宜的給藥途徑、劑量、頻次和溶劑；藥師進(jìn)行處方審核時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，如發(fā)現(xiàn)不合理用藥應(yīng)及時告知醫(yī)師修改；護(hù)士在輸液時應(yīng)注意控制好輸注速率，并觀察藥品的澄明度，對有配伍禁忌的輸液組合應(yīng)及時跟醫(yī)師溝通，確需使用的，做好用藥間隔和沖管工作。此外，制藥企業(yè)應(yīng)根據(jù)國家政策和臨床有效性、安全性反饋及時修改藥品說明書，保證藥品安全、有效、合理使用，以減少藥害事件發(fā)生。