右美托咪定聯合血必凈對胃腸癌根治術后譫妄的影響*

李廣偉，田玉紅，趙 軍

（河北省秦皇島市第二醫院麻醉科，河北 秦皇島 066600）

譫妄是患者術后常見并發癥，暫時性急性神經功能紊亂，老年患者在接受大型腹部手術后1周內譫妄的發生率為10% ～30%，術中發生率高達40%[1]。術后譫妄不僅會延長住院時間，還影響術后康復，甚至導致癡呆、死亡[2]。目前臨床主要通過控制圍術期的炎性反應而降低其發生率。右美托咪定有中樞性抗交感作用，有一定預防術后譫妄的作用[3]。血必凈是臨床常用化瘀解毒類中藥復方制劑，對多器官功能不全及感染誘發的全身炎性反應等有一定療效，且有臟器保護作用[4]。本研究中觀察了右美托咪定聯合血必凈對胃腸癌根治術后譫妄的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[5]：確診為胃腸癌；行胃腸癌根治術；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：嚴重肝、腎功能不全；其他惡性腫瘤；伴有免疫性、感染性疾病；血液系統疾病；對本研究擬用藥物存在禁忌；精神病史；長期服用阿片類或安定類藥物。

病例選擇與分組：選取醫院2015年1月至2017年12月收治的胃腸癌根治術患者216例，隨機分為常規麻醉組（A組）、右美托咪定組（B組）、血必凈組（C組）及聯合組（D組），各54例。4組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

1.2 方法

4組患者術前12 h禁食、禁飲，入手術室后常規監測心率、平均動脈壓、心電圖、血氧飽和度等指標。4組患者均予麻醉誘導，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格按 C22H30N2O2S 計每支 1 mL ∶50 μg）0.3 ～0.4 μg／kg；靶控輸注丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114，規格為每瓶50 mL∶0.5 g），血漿靶質量濃度為4.0 μg／mL；靜脈注射苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格為每支 5 mL∶10 mg）0.15 ～0.2 mg／kg；氣管插管，全身麻醉后進行機械通氣。B組患者麻醉誘導時加靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，規格為每支2 mL∶0.2 mg）1.0 μg／kg，泵注 20 min；C 組患者麻醉誘導時加靜脈滴注血必凈注射液（天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字Z20040033，規格為每支10 mL）50 mL；D 組患者聯用鹽酸右美托咪定注射液和血必凈注射液（兩藥用法分別同前）；A組靜脈輸注等量0.9%氯化鈉注射液（廣東世信藥業有限公司，國藥準字H20043712，規格為每瓶500 mL∶4.5 g）。麻醉維持，靜脈注射舒芬太尼注射液10 μg，靶控輸注乳狀注射液，丙泊酚血漿靶質量濃度為4.0 μg／mL，靜脈滴注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20030200，規格為按 C20H28N2O5計每支 5 mg）3.5 μg／mL。術后不使用鎮痛和精神類藥物，術后觀察患者麻醉恢復情況，待呼吸恢復、循環較穩定時即可拔除導管。

1.3 觀察指標

炎性因子：于術前及術后3 d采集患者清晨空腹靜脈血各3 mL，2 800 r／min離心 7 min，取上清液。采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）水平。試劑盒均購自上海酶聯生物科技工程有限公司，嚴格按說明書操作。

術后譫妄：觀察患者術后 6 h，1 d，3 d，5 d時譫妄發生情況。譫妄評判標準[6]，下列情況具備2項以上——意識狀態的急性改變或波動；注意力障礙；意識水平改變；思維混亂。

安全性評價：記錄患者惡心嘔吐、低血壓、心動過緩等不良反應發生情況。1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0統計學軟件分析。計數資料以百分率（% ）表示，行 χ2檢驗；計量資料以表示，多組檢驗行F檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表 2至表 4。

表2 4組患者炎性因子水平比較（± s，n=54）

表2 4組患者炎性因子水平比較（± s，n=54）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，dP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05。

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表3 4組患者譫妄發生情況比較[例（%），n=54]

表4 4組患者不良反應發生情況比較[例（%），n=54]

3 討論

術后譫妄是由多種因素共同作用導致的一組臨床綜合征，其發病機制尚不清楚，多數研究者認為老年患者、腦部疾病、麻醉、創傷及炎癥是主要誘因[7]。近年來，炎性機制已成為研究熱點，由于手術創傷、麻醉效應及機體應激等造成炎性細胞如T淋巴細胞、單核細胞等被激活，炎性因子IL-6，TNF-α，CRP等迅速釋放入血，引發腦組織炎性損害，進而引發譫妄[8]。右美托咪定具有一定抗交感作用，應用于麻醉手術中，可有效改善術后的認知功能，降低術后譫妄的發生率[9]。血必凈現已被臨床廣泛使用，具有抗炎、調節免疫及改善微循環等作用[10]。可見，血必凈可能對重要臟器的損傷有防護作用，可發揮一定的預防認知功能障礙作用。

本研究結果顯示，患者術后炎性因子水平均升高，但 A 組、C組、B組、D 組患者的 IL-6，TNF-α，CRP水平依次降低。表明聯合用藥降低炎性因子水平效果優于單用右美托咪定或血必凈。血必凈注射液由赤芍、當歸、紅花、丹參、川芎組方，有活血化瘀、疏經通絡等功效，其中紅花、當歸可抑制血小板聚集黏附、抑制內源性凝血系統、改善機體微循環；赤芍、丹參及川芎可降低毛細血管通透性，減少炎性因子滲出，保護血管內皮細胞[11]。其具體抗炎機制較為復雜，可能為血必凈注射液與炎性靶點5-脂氧合酶、環氧合酶-2等存在較好結合和抑制效應有關[12]。右美托咪定為高選擇性α2受體激動劑，其鎮痛、鎮靜、抗交感反射及抗焦慮作用確切，右美托咪定發揮藥效的具體機制為通過激活突觸前膜α2受體，抑制手術及麻醉過程中機體所產生的氧化應激，從而抑制腦內小膠質細胞的炎性反應[13]。兩藥聯用可發揮協同作用，進一步提升抗炎效果。本研究結果顯示，D組、B組術后譫妄發生率顯著低于A組，提示右美托咪定聯合血必凈及單用右美托咪定均能減少術后譫妄發生。這可能是因為右美托咪定可通過抑制炎性反應、抗交感神經等途徑發揮保護重要臟器（如腦、肺等），同時還可穩定術中血流動力學，維持腦組織供血及腦部氧代謝，繼而減輕缺血再灌注損傷，最終較好地保護腦組織的認知功能，從而減少術后譫妄的發生[14-15]。C組與A組不同時間點術后譫妄發生率相當。這可能是因血必凈雖有一定抗炎作用，可保護腦組織，但對術后譫妄的發生影響不明顯，也可能是由于本研究樣本量偏小，數據存在一定偏倚，后續研究會增大樣本量，以期獲得更可靠的數據。4組患者術后不良反應發生率比較無顯著差異，提示右美托咪定聯合血必凈安全性較好，對患者影響較小。

綜上所述，右美托咪定聯合血必凈可顯著降低胃腸癌根治術后譫妄發生率，降低炎性因子水平，且不增加不良反應。