早期實施多元化護理對高危兒神經行為發育的影響

王曉蕾，王 鎮

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-10至2017-10青島市婦女兒童醫院收治的高危兒70例。納入標準:(1)由于早產、窒息、異常分娩及母親患妊娠糖尿病等可能發生或已經發生腦損傷的新生兒；(2)患兒至少有1名家長陪同；(3)患兒家長自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除合并有聽覺障礙、視覺障礙、嚴重的營養不良或先天性發育畸形者。70例患兒隨機分為干預組和對照組，每組35例。其中，低出生體重兒21例，重度高膽紅素血癥19例，新生兒缺氧缺血性腦病15例，新生兒呼吸窘迫綜合征15例，均有完整的隨訪資料。兩組高危兒在性別構成、孕周、分娩方式、出生時體重、Apgar評分及并發癥分布等方面差異無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經青島市婦女兒童醫院醫學倫理委員會批準。

項目干預組 對照組 P性別(n;%) 男19(54.3)17(48.6)0.811 女16(45.7)18(51.4)孕周37.83±2.6138.09±3.070.915分娩方式(n;%) 順產12(34.3)14(40.0)0.805 剖宮產23(65.7)21(60.0)出生體重(g)2384.3±511.22458.1±602.30.742Apgar1 min評分8.7±1.08.5±0.70.921Apgar5 min評分9.3±1.19.2±1.00.933并發癥(n;%) 低出生體重兒11(31.4)10(28.6)0.972 重度高膽紅素血癥9(25.7)10(28.6) 新生兒缺氧缺血性腦病7(20.0)8(22.9) 新生兒呼吸窘迫綜合征8(22.9)7(20.0)

1.2 方法

1.2.1 常規護理 兩組高危兒均在本院兒科給予常規護理，主要包括體格檢查、喂養護理、生活護理及預防疾病等育兒指導。體格檢查是監測患兒的身高、體重及頭圍等體格發育情況。喂養護理主要是宣教高危兒所需的飲食營養要求，對喂養有困難的患兒給予營養指導和飲食訓練。生活護理是指導高危兒的日常洗漱、更衣、睡眠、運動等生活習慣的養成。所有患兒每個月隨訪1次，一直隨訪到12個月。

1.2.2 多元化護理 干預組高危兒在接受常規護理基礎上給予多元化護理。早期多元化護理主要包括：早期健康宣教、行為訓練、心理護理、家庭護理干預等。(1)早期健康宣教：在患兒入組后，由護理人員向患兒家屬詳細介紹有關高危兒知識，明確高危兒發生的原因、臨床表現、對生長發育的影響等知識，使其意識到早期多元化護理干預的重要性以積極配合治療。(2)行為訓練：隨訪第1個月開始對新生兒期進行視、聽、觸覺、頭部及四肢活動訓練， 2次/d，每次20～30 min；隨訪第2～12個月增加感知、視聽、語言、記憶和動作訓練， 1次/d，每次20～30 min。視覺方面主要使用對比鮮明的物體吸引患兒的注意力，然后通過移動物體訓練其視線作多方向運動以此來刺激視覺發育；在聽覺訓練中，采用搖鈴聲、輕音樂或與患兒面對面的說話交流等來訓練患兒轉頭尋找聲源，吸引患兒的注意力，刺激其聽覺的發育，從而激發開口發音的欲望；運動訓練以被動運動為主，包括嘗試俯臥位抬頭、翻身、按摩伸展四肢等。(3)心理護理：采取預約的方式由固定護理人員對患兒開展訓練。高危兒出生后多為住院治療，要采取預約的方式由固定護理人員對患兒開展訓練，護理人員應動作輕柔，言語溫和，必要時借助玩具以消除其對醫院環境的陌生感及恐懼感，給患兒以親切感和安全感，從而建立良好的護患信任關系。(4)家庭護理干預：根據患兒的具體病情及生長規律，由專門的醫護人員制定護理計劃并指導家長掌握相關訓練技巧。引導家長在家中有規律地實施以上行為訓練，定期到醫院復診，評估訓練效果，積極堅持強化訓練。進行正確的引導、干預、強化、恢復功能的訓練。

1.2.3 療效評價指標 兩組患兒6個月和12個月齡時，采用國際公認的Gesell量表進行神經行為發育評估。通過Gesell發育量表檢測患兒的粗動作、細動作、語言能、應物能及應人能共5個能區的發育年齡，計算各項發育商評分。發育商評分=發育年齡/實際年齡×100。總發育商評分為5個能區發育商的平均數。發育商≥86分為正常，76～85分為邊緣狀態，55～75分為輕度發育遲緩，40～54分為中度發育遲緩，25～39分為重度發育遲緩，<25分為極重度發育遲緩。

2 結 果

2.1 高危兒Gesell發育商評分比較 干預組無失訪患兒，對照組于6月齡和12月齡各失訪1例。6月齡時干預組的各能區評分均值高于對照組，但只有干預組粗動作和細動作與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，其他3項差異無統計學意義； 12月齡時干預組Gesell發育商評分均顯著高于對照組，兩組5項對比差異均有統計學意義(P<0.05，表2)。

組別例數粗動作細動作語言能力應物能力應人能力干預組 6月齡3591.58±5.41①89.33±6.64①89.05±6.1690.43±7.2088.20±6.63 12月齡3591.84±5.50①92.22±5.54①93.23±6.98①94.07±6.14①93.20±6.16①對照組 6月齡3487.15±4.1984.72±6.8088.24±5.4587.30±6.9187.54±5.99 12月齡3384.22±5.3387.39±6.7188.63±4.1890.71±5.9088.44±7.27

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 高危兒Gesell總發育商異常率比較 兩組高危兒6月齡時的Gesell總發育商異常率差異無統計學意義， 12月齡時干預組的異常率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組高危兒Gesell發育商異常率比較 (n;%)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

高危兒是指在胎兒期、分娩時或新生兒期，可能發生或已經發生腦損傷等高危因素的嬰兒[4]。對高危兒如不及時進行監護并采取有效干預措施，可能引發腦性癱瘓、智力低下及神經行為異常等嚴重后果，嚴重影響患兒的身心健康及生活質量，也為家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[5]。有研究顯示，出生12個月內嬰兒大腦發育最為迅速，是可塑性最強的時期，也是改善高危兒腦功能的最佳時機[6, 7]。因此，在此階段對高危兒實施全面優質的護理措施有十分重要的意義。

多元化護理是一種強調以患兒為中心，根據嬰幼兒身心發育的規律從早期健康宣教、行為訓練、心理護理及家庭護理等多方面、多角度進行的綜合護理，以達到快速康復的目的，是新的醫學模式下產生的一種高層次的優質護理方法[8]。多元化護理干預是圍繞治療開展的保健、預防及管理為一體的多方位優質護理，有利于疾病的早期發現、治療及恢復并增進醫患的和諧發展。我國多項臨床研究顯示，多元化護理可以促進神經發育受損的兒童運動、智力、社交等方面能力的充分發揮。文獻[9]研究發現，在新生兒缺氧缺血性腦病患兒的治療過程中，在常規康復治療的基礎上給予早期多元化護理，可以提高其神經行為測定(NBNA)評分，同時降低并發癥發生的風險。近年來，多項關于腦癱患兒早期實施多元化護理干預的研究均顯示，多元化護理不僅可以改善患兒體格，而且可以提高患兒的智力和運動功能[10-13]。本研究結果顯示， 高危兒6月齡時干預組Gesell發育商的粗動作和細動作能發育均優于對照組，差異有統計學意義； 12月齡時干預組Gesell發育商的5個能區均顯著高于對照組，總的發育商異常率也顯著低于對照組。說明多元化護理可促進高危兒智能及運動行為的發育，改善其預后，提高生存質量。其原因可能為，早期多元化護理干預，為患兒提供了早期視覺、聽覺、觸覺及行為運動等方面細致的護理服務，可刺激患兒大腦皮層的發育，促進患兒運動能力增強并改善其智能發育。

綜上所述，早期多元化護理干預可以促進高危兒的智能及體格發育，降低神經行為發育遲緩的發生率，提高了高危兒的護理質量和效果，值得臨床進一步推廣與應用。但本研究仍有不足之處，高危兒神經行為發育受多重因素的影響(如：胎齡、出生體重、性別等)，但受限于樣本例數偏少，未能進行多元回歸分析以矯正其他可能因素的影響；另外，由于本研究隨訪時間僅為出生后1年，對高危兒神經行為發育的遠期影響仍需更多研究進一步隨訪論證。