泌尿外科達芬奇機器人輔助與傳統腹腔鏡圍術期指標比較

孟 銳，孫 博，鄒 練

隨著達芬奇機器人腹腔鏡技術的不斷發展和完善，其在泌尿外科疾病中的應用也越來越廣泛，可以完成腎癌根治術、腎盂輸尿管成形術、前列腺癌根治術、膀胱癌根治等難度較高的手術，但如何進一步發揮其優勢并提高療效，如何與單孔道腔鏡手術、經自然腔道的內鏡手術進行結合，尚需進一步探討。本研究旨在通過達芬奇機器人腹腔鏡手術與普通腹腔鏡手術進行比較，為達芬奇機器人輔助系統在臨床的普及提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014-03至2018-01火箭軍總醫院泌尿外科采用達芬奇機器人腹腔鏡輔助下手術的患者40例(達芬奇手術組)，選取同期采用普通腹腔鏡手術治療的患者40例(腹腔鏡組)。兩組分別選取腎癌根治術、腎盂輸尿管成形術、前列腺癌根治術、膀胱癌根治術四種術式，每種術式10例。納入標準：(1)通過 B 超、泌尿系CT平掃增強，腫瘤標記物抽血等確診，符合手術指征；(2)具有良好溝通能力，能夠配合隨訪復查者。排除標準：(1)伴有重大精神疾病；(2)嚴重慢性病并處于疾病急性期者；(3)認知障礙并有溝通能力障礙者；(4)具有出凝血功能障礙，不能進行手術者；(5)已查出遠處轉移不宜進行姑息性手術者。兩組患者年齡、性別、合并慢性病等一般情況差異無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性，所有患者均簽署知情同意書，本研究經火箭軍總醫院倫理委員會通過。

指標達芬奇組腹腔鏡組t/χ2P男/女25/1527/130.220.64年齡(歲)48.4±5.3149.2±6.22-0.620.54合并慢性病(n;%) 高血壓21(52.5)22(55.0)0.050.82 糖尿病11(27.5)12(30.0)0.060.80 冠心病10(25.0)11(27.50)0.060.80

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組術前準備相同，均采用氣管插管靜脈復合麻醉。術前2周停止服用抗凝藥，常規給予預防性抗生素，不需要灌腸，術前1 d進流食并服緩瀉藥。前列腺癌根治術在前列腺穿刺活檢6周后進行手術。腎癌根治術與腎盂輸尿管成形術均采用健側45°臥位，前列腺癌根治術與膀胱癌根治術麻醉后，患者取截石位，雙腿彎曲外展，調整手術臺使患者處于頭低腳高位。

1.2.2 手術方法 (1)達芬奇組：采用美國Intuitive Surgical公司研制，達芬奇機器人外科手術系統(Da Vinci surgical system)由機器人車、控制臺及內鏡系統組成，是一種主從操縱器或從動式機械手，采用主-從式遠距離操作模式，根據器械臂的靈活運動及真實的三維圖像使得術者在患者體內完成精準精細的操作[1]。腎癌根治術與腎盂輸尿管成形術Trocar布置與傳統腹腔鏡相同[2]。患者臍旁切口，放置12 mmTrocar，雙孔內鏡經此通道插入，雙側髂前上棘至臍連線與腹直肌外緣的交點處放置兩個直徑8 mm的Trocar，3個Trocar呈三角形放置。右下腹再放置一個輔助Trocar，用于助手幫助牽拉組織、吸引滲血和遞送縫針[3，4]。放入機器內鏡系統進行手術。(2)腹腔鏡組：傳統腹腔鏡采用操作器械、顯示屏、Trocar均為美國強生公司生產。腎癌根治術與腎盂輸尿管成形術Trocar布置相同，患側腋中線上方2.0 cm切開1.5 cm切口， 置入10 mm Trocar，借助腹腔鏡直視作用在腋前線、腋后線十二肋緣下置入輔助Trocar。前列腺癌根治術與膀胱癌根治術Trocar布置同機器人組放置三角形Trocar布置后可根據情況決定是否放置第5個輔助Trocar。兩組患者術中使用置入耗材均為美國強生公司生產。

1.3 觀測指標 記錄兩組手術費用、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院天數,并進行對比分析。

2 結 果

2.1 手術基本情況比較 達芬奇組與腹腔鏡組手術時間相本相同，差異無統計學意義；達芬奇組術中出血量明顯少于腹腔鏡組，差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。

指標達芬奇組腹腔鏡組tP手術時間(m)202.21±45.21198.30±35.520.440.66術中出血量(ml)341.35±52.01367.78±50.04-2.250.027

2.2 術后情況比較 達芬奇組術后排氣時間、下床活動時間均明顯早于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)；達芬奇組與腹腔鏡組手術費用比較，差異無統計學意義；但住院時間比較，達芬奇組明顯少于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

指標達芬奇組腹腔鏡組術后排氣時間(h)40.71±8.59①46.03±10.82下床活動時間(h)42.97±11.80①48.54±12.04住院時間(d)4.75±0.67①6.27±1.05手術費用(萬元)7.37±1.736.21±1.34

注：與腹腔鏡組比較，①P<0.05

3 討 論

目前，采用腹腔鏡實施泌尿外科常規手術已較為多見，近年來，達芬奇機器人輔助手術系統的發現及應用，將成為今后的泌尿外科手術領域的重要選擇。達芬奇機器人手術系統的內手腕和高清三維視覺系統，具有操作靈巧穩定,視野真實清晰的特點,容易保留神經血管束,在結扎前列腺體、吻合尿道等步驟上進行多方向縫合，機器人輔助根治性前列腺切除術(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)已成為機器人外科手術在泌尿外科應用最為成功的術式。有研究報道， RARP 能夠明顯縮短手術時間、住院時間，減少術中出血，減輕術后疼痛，提高尿控率，有利于保留勃起功能和降低切緣陽性率等[5-8]。有研究表明，其不但能盡可能準確進行淋巴結清掃和游離膀胱周圍血管韌帶；更好地保護勃起神經, 對男性患者術后性功能的恢復有利；達芬奇輔助手術系統還可保留尿道括約肌的功能, 使術后尿失禁的發生率明顯降低[9,10]。本研究結果表明，達芬奇機器人輔助手術系統與傳統腹腔鏡相比，達芬奇組由于其更精細的操作器械,可以完成常規腹腔鏡手術較難完成的小腔道的吻合，在降低出血量方面具有優勢，達芬奇組術中出血量為(341.35±52.01)ml，明顯低于腹腔鏡組的(367.78±50.04)ml，兩組對比差異有統計學意義。但研究未對并發癥的發生率進行比較，有待進一步隨訪研究。

有學者曾對機器人輔助腹腔鏡及普通腹腔鏡腎癌根治術進行比較, 發現二者手術效果相同, 但前者手術時間明顯縮短[11]。在研究報道12 例機器人腹腔鏡下腎癌根治術的早期經驗, 所有手術均獲成功, 手術效果與普通腹腔鏡手術相似, 但操作更加容易、簡便[11-13], 因此機器人輔助系統更具優勢。本研究發現，達芬奇組在手術時間方面與腹腔鏡組相比未見明顯優勢，可能與樣本數量過少及我院早期開展經驗不足有關。本研究發現，達芬奇組手術費用高于腹腔鏡組，可能與達芬奇機器人輔助手術系統在國內尚未普及，新技術收費較高等因素有關。

綜上所述，在泌尿外科微創手術領域，達芬奇機器人可以穩定可靠地完成腎癌根治術、腎盂輸尿管成形術、前列腺癌根治術、膀胱癌根治術等四種手術[14-16]，達芬奇機器人輔助系統能提高手術精確性，減少術中出血，縮短術后恢復時間，縮短住院時間。本研究為單中心、非雙盲設計、小樣本的探索性研究，隨訪時間較短，今后還需進行大樣本多中心研究以驗證達芬奇機器人輔助手術系統在泌尿外科應用的優越性。