STOP-BANG量表用于篩查深度鎮靜胃結腸鏡檢查及評估低氧血癥風險

馬 麗，李 娟，劉曉梅

胃結腸鏡檢查被廣泛應用于上消化道和結腸疾病的篩查和診治。檢查時應用鎮靜藥物，使患者安靜舒適，已成為內鏡檢查中不可缺少的一部分[1-3]。臨床研究發現，50%胃結腸鏡檢查導致的并發癥為心肺不良事件,可能與鎮靜藥物的使用有關[4]。既往研究顯示，在接受常規胃腸鏡檢查的患者中，有相當一部分存在阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)的風險，且高達80%的OSA患者未能確診[3]。OSA確診需靠多導聯睡眠監測，因其檢查成本高、耗時長，不適合常規鎮靜前評價。近年來，有研究發現STOP-BANG量表是一種簡單易行的診斷方法，可為胃結腸鏡檢查提供一種快速有效地篩查患者發生低氧血癥風險的方法[5-7]。本研究通過評估受試者接受深度鎮靜下胃腸鏡檢查中OSA的患病率，探討STOP-BANG不同分層的受試者發生低氧血癥的風險。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017-08至2018-08在我院擇期行深度鎮靜下胃結腸鏡檢查患者，年齡均≥18歲，胃結腸鏡檢查在同一天進行，患者生命體征均正常。排除標準：(1)發熱、感冒、呼吸道疾病者；(2)對丙泊酚、雞蛋和大豆過敏者；(3)妊娠者；(4)患有嚴重心肺疾病，如充血性心力衰竭、嚴重心律失常、哮喘發作期及慢性阻塞性肺疾病，脈搏氧飽和度≤95%、血紅蛋白≤100 g/L者；(5)ASA分級Ⅲ-Ⅴ級者；(6)拒絕或無法完成量表者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 STOP-BANG評分 行胃結腸鏡檢查前，由調查小組對受試者發放STOP-BANG量表評分[6]，內容包括打鼾、疲勞、呼吸暫停現象、血壓、BMI指數、年齡、頸圍、性別等8項指標。量表1-4、6、8項由患者本人填寫，5和7項由麻醉醫師測量并填寫。量表中回答“是”計1分，“否”計0分，總分≥3分認為OSA高危，<3分為低危。麻醉醫師評估患者氣道條件，記錄Mallampti分級。

1.2.2 麻醉方法 受試者先接受胃鏡檢查，然后行結腸鏡檢查。自鎮靜開始全程給予鼻導管吸氧(氧流量6 L/min)。深度鎮靜方法采取TCI模式泵注丙泊酚(siprivan; astraZeneca UK, macclesfeld, UK)，Marsh模型，并靜脈給予50 μg芬太尼。TCI輸注系統根據患者的性別、年齡、體重和身高，計算丙泊酚的起始劑量和維持預期靶效應室濃度(chamber concentration，Ce)所需的輸注速度，Ce最初設定為2.0 μg/ml，保證患者在檢查全過程當中都處于深度麻醉狀態。鎮靜深度由麻醉醫師根據改良警覺/鎮靜評分(MOAA/S)。MOAA/S評分≤1為深度鎮靜水平。鎮靜過程中脈搏氧飽和度<90%即為低氧血癥發生。呼吸頻率<6次/min時視為呼吸暫停/低通氣。由一名麻醉護士記錄低氧血癥、呼吸抑制和呼吸暫停事件的數據。輔助呼吸技術(airway maneuvers，AMs)為托下頜、面罩通氣、口鼻咽通氣道、氣管內插管等操作技術[7]。麻醉醫師可酌情對呼吸道異常情況進行氣道管理[8]。

表1 改良警覺/鎮靜評分標準(MOAA/S)

1.2.3 術中監護 入室后接受常規麻醉監護，包括連續心電圖(Ⅱ導聯)、連續無創血壓監測、心率、呼吸頻率、脈搏氧飽和度等。

2 結 果

2.1 受試者基線水平 本研究共招募620例患者進行研究，除6例外，其余614例均行EGD和結腸鏡檢查，并完成STOP-BANG量表評分。根據STOP-BANG量表評分結果分為OSA高危組220例，低危組394例。兩組年齡、性別、身高等一般情況差異無統計學意義，具有可比性，高危組BMI指數、高血壓及糖尿病患病率、ASA分級和Mallampati評分明顯高于低危組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

項目高危組(n=220)低危組(n=394)P年齡(歲)51.5±10.849.0±11.9>0.05男性(n;%)166(75.2)184(46.2)>0.05身高(cm)165.9±7.5 162.5±8.8 >0.05體重(kg)73.6±10.6 60.0±10.0 <0.05BMI(kg/ m2)26.7±2.8 22.6±2.7 <0.05HTN(n;%)92(42.2)45(11.4)<0.05DM(n;%)24(11.0)16(4.0)<0.05ASA 分級<0.05 Ⅰ(n;%)103(47.2)315(79.5) Ⅱ(n;%)115(52.8)81(20.5)Mallampati評分<0.05 Ⅰ(n;%)64(29.4)201(50.8) Ⅱ(n;%)119(54.6)185(46.7) Ⅲ(n;%)35(16.0)10(2.5)

注：BMI，體重指數；HTN，高血壓病；DM，糖尿病；ASA，美國麻醉醫師學會；EGD，食管胃十二指腸鏡；TCI，靶控輸注

2.2 麻醉及檢查情況 (1)兩組受試者胃結腸鏡檢查時間差異無統計學意義；(2)兩組丙泊酚效應室濃度(Ce)在胃鏡開始時相同，胃鏡結束和腸鏡結束時高危組均高于低危組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)；(3)高危組在胃鏡中使用丙泊酚用量明顯多于低危組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)，在腸鏡檢查中兩組用量差異無統計學意義。

變量高危組(n=220)低危組(n=394)檢查時間(min) 胃鏡5.2±1.35.3±1.5 結腸鏡13.6±4.213.6±4.3 總時間18.4±4.319.1±4.8丙泊酚Ce(μg/ml) 胃鏡開始時3.0±0.23.0±1.5 胃鏡結束時3.0±0.53.2±0.5① 結腸鏡結束時2.5±0.32.6±0.4①丙泊酚用量(mg) 胃鏡116.9±24.399.5±26.6① 結腸鏡48.2±22.551.6±30.0

注：與高危組比較，①P<0.05

2.3 分層狀況 高危組在胃腸鏡檢查中有55例(25.0%)發生低氧血癥，其中有4例在胃腸鏡中均出現低氧血癥，低危組有30例(7.6%)發生低氧血癥，其中有1例在胃腸鏡中均出現低氧血癥。兩組對比，高危組發生低氧血癥的風險明顯高于低危組，差異有統計學意義。高危組需要AMs輔助的患者明顯多于低危組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組胃結腸鏡患者低氧血癥發生率和輔助呼吸技術使用率比較 (n;%)

注：與高危組比較，①P<0.05

3 討 論

采用深度鎮靜麻醉進行胃腸鏡檢查雖然有許多優點,但也存在嚴重不良反應[1]。據統計，不同地區OSA患病率差異較大，初級保健系統采用STOP-BANG量表初篩OSA患病率為26.3%～38.8%[9]。本研究中接受胃結腸鏡檢查的受試者量表篩查結果為OSA高危人群患病率為35.8%，這與文獻[9]研究結果基本一致。阻塞性呼吸睡眠暫停與困難氣道管理直接相關[10-13]，因此在深度鎮靜之前發現未識別的OSA患者顯得尤為重要。然而，利用多導聯睡眠監測確診OSA時間和經濟成本較高，不適用于鎮靜前患者評估。STOP-BANG量表用于手術前篩查OSA患者，其敏感度和特異度分別為65.6%和60%，且OSA危險程度越高，其敏感度也越高[14]。 本研究表明，深度鎮靜下行胃結腸鏡檢查的受試者中，由STOP-BANG劃為OSA高危組的患者發生低氧血癥的風險較高。深度鎮靜下，OSA患者更容易阻塞上呼吸道，發生低氧血癥。本研究中，胃鏡檢查期間發生低氧血癥的比例高于結腸鏡檢查。可能由于經口腔胃鏡檢查過程當中，由于潛在的上氣道壓迫、喉部刺激或內鏡插入過程中的誤吸，導致短暫性低氧血癥的風險要高于經肛門結腸鏡檢查。也可能與本研究中結腸鏡檢查時丙泊酚的Ce值相對較低，藥物抑制呼吸程度較輕有關。本研究結果發現兩組受試者胃結腸鏡檢查時間差異無統計學意義；兩組丙泊酚Ce在胃鏡開始時相同，胃鏡結束和腸鏡結束時高危組均高于低危組，差異有統計學意義，高危組在胃鏡中丙泊酚用量明顯多于低危組，在腸鏡中兩組用量差異無統計學意義。

本研究尚存在不足：(1)OSA高危組患者沒有進行多導聯睡眠監測檢查確診，因此未能得到準確的OSA患病率；(2)沒有采用感覺誘發電位或者腦電雙頻指數BIS監測患者鎮靜深度，而基于臨床評價的MOAA/S在臨床實踐中也可以作為鎮靜深度指標；(3)選取所有患者均為ASAⅠ-Ⅱ級，一般情況和重要臟器功能良好，下一步需要對器官功能代償不全的ASA更高級別的患者進行進一步評估。

綜上所述，STOP-BANG量表法篩查OSA患者是一種簡單易行、方便快捷的方法，值得廣泛應用。深度鎮靜下胃結腸鏡檢查受試者經STOP-BANG量表篩查OSA患病率, OSA高危組與低危組相比，發生低氧血癥的風險更高。