經直腸和經會陰活檢對前列腺癌診斷價值的Meta分析

王 濤，王群鎖，王松濤

前列腺癌是男性人群中最常見的惡性腫瘤，因此，用于檢測早期前列腺癌的診斷技術非常重要。血清前列腺特異性抗原(prostte specific antigen, PSA)水平測量，直腸指檢(DRE)和經直腸超聲檢查(TRUS)，作為廣泛的篩查工具，已被廣泛用于診斷前列腺癌高風險的患者[1]。自從Hodge等[2]首次引入了六分儀前列腺活檢技術，進行檢測前列腺癌，前列腺活檢已成為一種廣泛接受且常規執行的檢測前列腺癌的技術[3]。然而，檢測前列腺癌的最佳活檢策略仍有待完全確定。

經直腸(transrectal, TR)和經會陰(transperineal, TP)活檢是前列腺癌檢測中獲得前列腺組織標本的兩種主要方法。兩者之間穿刺部位、穿刺路線和TRUS傳感器有很多差異。目前，缺乏標準化的指南評價TP活檢和TR活檢對前列腺癌的確診率。在TR活檢中，針穿過前直腸壁需要終端傳感器的引導。但在TP活檢中，針穿過會陰部皮膚需要雙平面換能器的引導[4]。早期研究報道，TP活檢在檢測前列腺癌方面優于TR活檢。這可能是因為TP活組織檢查針對側向、背側外側和過渡區域，在常規活檢中可能會增加前列腺癌的檢出率。迄今為止，一些臨床隨機試驗已經在TR和TP活檢的比較中研究了前列腺癌高風險患者的詳細效果和并發癥。但是，結果并不一致甚至相互矛盾。因此，為了比較TP和TR活組織檢查前列腺癌的準確性和并發癥，我們通過納入合格研究的所有個體患者數據來進行meta分析，以確定該臨床問題的結論。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在Pubmed、Embase、Web of science、知網和百度學術數據庫中，以“transperineal”, “transrectal” or “prostate biopsy” “detection” or “diagnosis” and “prostate cancer” or“prostatic neoplasms”作為關鍵詞查詢2018-10之前在國內外期刊上發表的相關文獻。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)納入隨機對照試驗，病例對照研究和隊列研究；(2)患者對先前接受前列腺活檢有疑問；(3)TP和TR前列腺活檢相比，確診率和并發癥的差異；(4)可以提取納入研究的數據。排除標準如下：(1)無可用信息或數據不完整；(2)非原創性研究；(3)既往有前列腺癌，急性前列腺炎或已證實的尿路感染史的患者。

1.3 數據提取 對納入的研究進行了仔細的審查，分別由兩位研究者獨立確定個體研究是否符合納入標準。以下提取的信息以標準化形式記錄，出版年份，第一作者姓名，國籍，患者人數，平均年齡(年)和范圍，血清濃度 PSA，總前列腺體積的平均大小。

1.4 統計學處理 所有統計數據均使用Review Manager軟件(版本5.3)進行。使用在95%置信區間(CI)內的合并比值比(OR)來評估TR和TP方法的差異度。通過計算χ2檢驗和I2檢驗來驗證異質性假設。 固定效應模型(Mantel-Haenszel方法)和隨機效應模型(DerSimonian-Laird方法)分別應用于本Meta分析。如果檢測到存在異質性(I2>50%)，則使用隨機效應模型。否則，將使用固定效應模型。此外，如果研究之間存在顯著的異質性，則探討異質性的來源。通過每次省略一個單一研究的敏感性檢驗來評估結果的穩定性。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入研究的基本特征 按照我們的資料搜集方法和檢索策略，在Pubmed、Embase、Web of science、知網和百度學術數據庫共檢索到150篇相關文獻。經閱讀題目、摘要、全文后，最終納入5篇研究進行Meta分析，納入研究的基本情況見表1。

表1 納入前列腺癌診斷的Meta分析文獻的基本情況

2.2 前列腺癌確診率 納入的5項研究中，共有1716例患者。異質性檢驗結果顯示同質性良好(I2=0%，P=0.73)，故采用固定效應模型評價TP和TR對前列腺癌確診率的差異，結果表明兩組差異無統計學意義(圖1)。

圖1 TP和TR組對前列腺癌確診率的Meta分析

2.3 前列腺體積 納入的5項研究中，有3項報告了納入患者的前列腺體積情況。異質性檢驗結果顯示同質性良好(I2=0%，P=0.93)，故采用固定效應模型評價TP和TR對前列腺體積的差異，表明兩組之間差異有統計學意義(P<0.05，圖2)。

圖2 TP和TR組對前列腺體積的Meta分析

2.4 PSA水平 納入的5項研究中，有4項報告了納入患者的PSA水平。異質性檢驗結果顯示同質性良好(I2=0%，P=0.80)，但Cerruto2014研究因病例數較少，所占權重太小，采用隨機效應模型評價TP和TR對PSA的差異無統計學意義(圖3)。

圖3 血清前列腺特異性抗原(PSA)水平的Meta分析

3 討 論

隨著篩查工具(如PSA、DRE和TRUS)的廣泛臨床應用，前列腺活檢已成為最常用的泌尿科技術之一。前列腺活檢的兩種主要技術分別是TR和TP活檢。這兩種方法前列腺癌檢出率和總體并發癥發生率基本一致，但值得注意的是，TR活檢在全球范圍內更受歡迎[10]。這是因為與TP方法相比，TR前列腺活檢具有更省時，相對簡單的操作及不需復雜的麻醉等優點。因此，美國泌尿外科協會和歐洲泌尿外科協會建議使用TR活檢作為最常用的方法，而TP活檢是一種有用的替代方法[11]。

最近，越來越多的研究探討了TR和TP前列腺活檢在前列腺癌檢測中的臨床效果和并發癥。然而，結果仍然不一致或不清楚。部分歸因于個體研究的相對較小的樣本量，不同的種族，以及個體患者數據在前列腺活檢中可能的有限影響[12]。本研究是一個薈萃分析，系統地、全面地調查兩種前列腺活檢方法中的效果和不良事件，以闡明這些差異。對個體患者數據的meta分析表明，與TP方法相比，使用TR方法未顯著增加前列腺癌的檢出率，并減少前列腺活檢患者的不良事件。Meta分析作為一種強大的工具，可以提供比單一研究更可靠的結果，特別是在解釋有爭議的結論時[13]。

為了進一步比較兩種方法之間的差異，本研究還對血清PSA、前列腺體積進行了統計分析。 meta分析結果顯示，兩組之間PSA沒有統計學差異(OR=-0.13, 95%CI-0.71～0.45)，而前列腺體積兩組之間差異有統計學意義。前列腺體積是影響穿刺活檢結果的重要因素，但前列腺體積對不同穿刺方案的影響尚無明確的定論。本研究的meta分析結果顯示，兩組之間的前列腺體積差異有統計學意義，該結果說明前列腺體積可能影響穿刺方案的選擇。我們也推測前列腺體積可能與不同穿刺方案探查前列腺癌的陽性率有關，還需更多的臨床研究予以證實。

在本研究所有納入的試驗中，沒有評估TR與TP活檢中某些不良事件的可用數據。我們將進一步探索這些并發癥。大多數研究使用的是高加索人群和亞洲人群，這表明分析結果可能存在一些人種差異。因此，為了保證meta分析的可靠性，后續研究應該關注不同因素的影響。如果可獲得更多的個體數據，則需要進一步研究TR和TP組相比前列腺穿刺有效性的差異。

綜上所述，目前meta分析的結果表明，TP和TR方法在前列腺活檢中的效率和并發癥沒有顯著差異。然而，關于疼痛緩解和額外麻醉，與TP前列腺活組織檢查相比，TR前列腺穿刺活檢是相對優選的。