代償期肝硬化患者跌倒風險同樣存在

簡佑容 陳穎 陳世耀

過去幾年研究發現，肝硬化患者跌倒的發生率明顯高于健康人群，特別是合并認知障礙的肝硬化患者在隨訪期間更容易發生跌倒[1]，跌倒更易導致嚴重損傷，增加住院費用、住院時間及死亡率[2]。其相關性研究主要包括跌倒發生率、危險因素、相關死亡率、并發癥、醫療保健需求、家庭和社會負擔以及健康相關生活質量退化。其中，由肝性腦病心理智能測試評分(PHES)所定義的認知功能障礙相關的研究最為廣泛。Soriano等[3]發現，PHES<-4的肝硬化患者在隨訪1年內發生跌倒的可能性顯著高于PHES≥-4的患者。肝硬化失代償期患者可以觀察到跌倒與認知功能障礙相關，然而代償期肝硬化患者是否也容易發生跌倒尚不清楚。

為分析代償期肝硬化人群的跌倒發生率，Román等[4]前瞻性追蹤了122例代償期肝硬化患者(見表1)，入組排除上個月住院肝硬化患者，肝癌患者，近3個月飲酒者，有嚴重合并癥、顯性肝性腦病者或其他臨床顯著的認知障礙者。該研究平均隨訪時間(24.5±14.1)月，跌倒的總發生率為32/122(26.2%)，2年內跌倒發生率與同期納入的180例失代償期肝硬化門診患者相似(24.8%對23.8%，P=0.94)，與同社區年齡超過75歲患者跌倒發生率接近(24.8%對35.2%)，Cox相關分析發現，代償期肝硬化患者發生跌倒的獨立預測因素是PHES<-4的認知功能障礙(HR 2.7, 95%CI1.2-6.2,P=0.01)和年齡(HR 1.065, 95%CI1.024-1.108,P=0.002)。

肝硬化代償期和失代償期患者的特征分析發現，盡管肝硬化代償期患者肝生化指標相對更好，且認知功能障礙發生率低，但其跌倒發生率與失代償期肝硬化患者相似, 并認為導致這種結果的可能原因是肝硬化患者跌倒相關的腦磁共振-彌散張量成像的改變不一定與肝衰竭程度或PHES損害程度有關。研究還發現，肝硬化代償期患者比失代償期患者更經常服用鎮靜藥物(24.6%對12.2%,P=0.008)。因此，無法排除鎮靜藥物服用與代償期肝硬化患者跌倒風險相關，這與Tapper等對住院肝硬化患者的研究結果一致[5]。但Román等[1]先前對門診肝硬化患者的研究和Soriano等[3]的研究均未發現服用鎮靜藥物與跌倒風險相關。兩者關系需要今后更多的臨床資料研究。

Román等[4]研究發現，失代償期肝硬化患者發生跌倒后損傷比代償期肝硬化患者更加嚴重(P=0.01)。失代償期肝硬化患者跌倒后更需要住院護理(15% 對 8.2%，P=0.04)。Soriano等[3]的一項前瞻性研究發現，認知功能障礙是肝硬化患者跌倒的獨立預測因素，且認知功能障礙的肝硬化患者需要更多的醫療服務、急診診治，更高的住院率，由此可見預防肝硬化患者跌倒非常重要。

考慮到肝硬化代償期患者跌倒風險與失代償期患者相似，我們認為預防跌倒措施應擴大應用到代償期肝硬化患者，尤其是合并認知功能障礙者和年長者。多種干預措施包括鍛煉增強肌力、改善營養、隱性和顯性的肝性腦病的治療、控制腹水、補充維生素D、酒精成癮的控制、藥物的合理使用、日常生活的預防措施、識別認知功能障礙并治療等。在肝硬化患者中篩查合并認知功能障礙者，尤其重視代償期肝硬化患者的篩查，并對高危人群開展預防跌倒的措施，有助于提高患者生存質量，降低住院率，改善肝硬化人群預后。

表1 肝硬化代償期和失代償期患者的基本特征及隨訪期內跌倒發生率

MELD: 終末期肝病模型