TP53/EGFR基因共突變對肺腺癌患者EGFR-TKIs療效的影響

張乾坤，郝吉慶

在全球范圍內，肺癌是發病率及死亡率較高的一種惡性腫瘤[1]，其中非小細胞肺癌占肺癌的80%～85%，目前，在非小細胞肺癌的治療模式中對于驅動基因的研究越來越普遍。多項臨床研究[2]顯示，與傳統的含鉑兩藥聯合方案相比，在客觀緩解率(objective response rate, ORR)和無進展生存時間(progression-free survival, PFS)等方面，第一代表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs)一線治療表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變型晚期肺腺癌(lung adenocarcinoma，LUAD)具有顯著優勢。然而，最新研究[3]顯示，約20%～30% EGFR基因突變型的患者會對EGFR-TKIs產生原發性耐藥。因此，如何選擇相關分子生物標志物來預測EGFR-TKIs療效并指導后續治療顯得尤為重要。該研究主要通過檢測EGFR基因突變型晚期LUAD患者組織中TP53基因的表達，分析TP53基因在 EGFR基因突變型晚期LUAD患者中的表達及臨床特征的關系，并探討其對 EGFR-TKIs療效的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院、安徽省第二人民醫院、安徽省胸科醫院2017年1月～2018年8月期間100例一線接受一代EGFR-TKIs(如厄洛替尼、吉非替尼或埃克替尼)治療晚期LUAD患者的臨床住院病歷資料。納入標準：① 所有患者均經組織學、細胞學確診為腺癌，同時為ⅢB期-Ⅳ期或手術后復發的患者；② 患者確診EGFR基因突變陽性；③ 患者年齡≥18歲；④ 未合并其他系統嚴重疾病者；⑤確診前未接受抗腫瘤治療。排除標準：① 患者缺乏可評價病灶；② 當前患者合并其他惡性腫瘤；③ 患者各項臨床及病理學資料缺失；④ 主要臟器功能存在嚴重障礙的患者；⑤ 患者存在心、肝、腎等器官功能損害等其他疾病；⑥ 隨訪期間死于其他疾病；⑦ 既往有明確的精神藥物濫用且無法戒除或精神障礙史。臨床資料包括年齡、性別、吸煙狀態、臨床分期等。TNM采用2018年美國癌癥聯合委員會(American joint committee on cancer，AJCC)最新分期(第8版)中的標準。未吸煙定義：一生吸煙數≤100支。本研究經研究者所在單位安徽醫科大學第一附屬醫院倫理學委員會批準。

1.2 基因檢測采用二代測序方法(next generation sequencing，NGS)。100例標本來源全部為組織樣本。

1.3 治療方法按非小細胞肺癌《NCCN臨床實踐指南》(2017年第4版)和《原發性肺癌診療規范》(2017年版)并根據EGFR基因突變結果選擇靶向治療方案，對接受EGFR-TKIs靶向治療患者的定義為至少接受28 d第一代EGFR-TKIs的標準治療；至少有1個可測量病灶，根據實體瘤的療效評價標準(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)1.1定義的可測量病灶為靶病灶；接受EGFR-TKIs治療的患者均為IIIB期或IV期。治療過程中定期檢測患者血常規、肝腎功能、腫瘤標志物、心電圖及影像學。

1.4 療效評價及隨訪采用RECIST1.1版，療效判定包括：完全緩解(complete response, CR)、部分緩解(partial response, PR)、疾病穩定(stable disease, SD)及疾病進展(progression disease, PD)。疾病控制率(disease control rate, DCR)包括CR、PR和SD。ORR包括CR和PR。首次服藥后28 d，以后每2個月復查行CT影像學檢查進行療效評價，記錄以隨訪截止日期內最佳療效為準。生存指標： PFS定義為EGFR-TKIs治療開始至疾病進展的時間。所有患者通過定期來院或電話隨訪，隨訪開始時間為2017年1月，最短隨訪時間1個月，最長19個月。隨訪截止日期為2018年9月1日。

1.5 統計學處理采用SPSS 22.0進行統計分析。計數資料比較采用χ2檢驗分析，采用Kaplan-Meier法進行PFS生存分析，并繪制生存曲線，采用Log-rank進行生存差別比較，利用多因素Cox回歸模型分析TP53基因突變與EGFR-TKIs之間的預后關系。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TP53/EGFR基因共突變LUAD患者的臨床病理特征本研究共納入100例臨床接受EGFR-TKIs靶向治療患者，并進行隨訪，隨訪率為100%。隨訪時間范圍1個月～19個月，中位隨訪時間16個月。年齡范圍35～83歲，中位年齡60歲；男性52例(52.0%)，女性48例(48.0%)；吸煙者45例(45.0%)，不吸煙者55例(55.0%)；ⅢB期48例(48.0%)，Ⅳ期54例(52.0%)。TP53基因突變44例(44.0%)，其中男性23例(52.3%)，女性21例(47.7%)；吸煙者20例(45.5%)，不吸煙者24例(55.5%)；ⅢB期21例(47.7%)，Ⅳ期23例(52.3%)。TP53基因突變與年齡、性別、吸煙、臨床分期、EGFR基因突變狀態之間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 TP53/EGFR基因共突變LUAD患者的臨床病理特征

2.2 EGFR基因突變LUAD患者的EGFR、TP53基因突變分布情況100例EGFR基因突變LUAD患者，44例為TP53突變型患者(44.0%)。EGFR基因行亞組分類，A組：外顯子19/21突變組85例(85.0%)，包括第19外顯子缺失突變46例(46.0%)，第21外顯子L858 R突變39例(39.0%)；B組：非19/21外顯子突變組15例(15.0%)，包括少見突變13例(13.0%)和多重突變2例(2.0%)。TP53/EGFR基因共突變在EGFR第19/21外顯子中多見(37/44，84.1%)。觀察到TP53基因第5外顯子和第7外顯子突變與EGFR基因突變有著明顯關聯，特別是TP53基因第5外顯子在 EGFR基因第21外顯子突變較多見。見圖1。

圖1 EGFR基因突變LUAD患者EGFR、TP53基因外顯子突變分布情況

2.3 TP53/EGFR基因共突變LUAD患者的EGFR-TKIs療效及多因素生存分析100例接受EGFR-TKIs靶向治療晚期LUAD患者，無CR患者，34例(34.0%)PR，46例(46.0%)SD，20例(20.0%)PD。遠期療效：PFS為1個月～15個月，中位PFS為6個月。TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療的ORR和DCR均低于單純EGFR基因突變患者，差異有統計學意義(P=0.035；P=0.009)，見表2。Kaplan-Meier生存分析表明：① TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療的PFS比單純EGFR基因突變LUAD患者縮短，其中位PFS分別為3個月和13個月，差異有統計學意義(P<0.001)，見表2、圖2A；② TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療的PFS與EGFR基因突變類型無關(P=0.892)。其中，TP53/EGFR19/21外顯子基因共突變與TP53/EGFR非19/21外顯子基因共突變LUAD患者的中位PFS分別為3個月和5個月，差異無統計學意義(P=0.337)，見圖2B。把LUAD患者的PFS作為因變量，年齡、吸煙史、TNM分期、EGFR基因、TP53基因等因素作為自變量，多因素分析表明TP53基因是接受EGFR-TKIs治療 PFS的獨立預測因素(P<0.001)。見表3。

表2 TP53基因對EGFR基因突變LUAD患者EGFR-TKIs療效的影響

表3 多因素分析TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療的預后因素

3 討論

目前，EGFR-TKIs已廣泛應用于EGFR基因突變的非小細胞肺癌患者中[4]。但在臨床實際治療中，并非所有EGFR基因突變患者都能從EGFR-TKIs治療中獲益，患者不可避免地出現原發性或繼發性耐藥。因此，有必要尋找一些生物標志物來判定EGFR-TKIs的療效預測指標，使更多患者從中獲益。

TP53基因突變在肺癌和肺癌高風險個體的樣本中被經常發現，并被認為是肺癌的療效或預后預測標志物[5]。關于野生型TP53基因的抑癌作用和突變型TP53基因的致癌作用已被廣泛認可[6]。Halvorsen et al[7]研究表明TP53基因突變主要是錯義突變。TP53基因在EGFR野生型和突變型LUAD中的突變率分別為34.4%和25.9%[8]。而本研究則顯示晚期LUAD患者發生EGFR基因突變時，突變大多在EGFR基因第19、21外顯子，且TP53基因突變率為44.0%。同時發現EGFR基因第19外顯子缺失突變常不發生TP53基因突變，并且TP53基因第5外顯子和第7外顯子突變與EGFR基因突變有著明顯關聯，特別是TP53基因第5外顯子在 EGFR基因第21外顯子上突變較多見。回顧性研究[9]表明，在肺癌患者中，約有50%的患者存在TP53/EGFR基因共突變。Jiao et al[10]、VanderLaan et al[11]認為TP53基因野生型非小細胞肺癌患者預后較佳，TP53基因突變是晚期非小細胞肺癌的負性預后因素，不同的外顯子突變具有不同的預后價值。結合EGFR基因突變，可以更好地預測晚期非小細胞肺癌患者的預后。

圖2 EGFR基因單獨突變及與TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療后的PFS生存曲線

A：EGFR基因單獨突變及與TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療后PFS的差異；B：TP53基因突變伴不同類型EGFR基因突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療后PFS的差異

本研究表明TP53/EGFR基因共突變患者的ORR和DCR明顯低于單純EGFR基因突變患者，分別為22.7%vs42.9%(P=0.035)；68.2%vs89.3%(P=0.009)，差異有統計學意義。說明TP53基因突變可明顯降低EGFR基因突變的LUAD患者TKIs療效。同時生存分析表明：接受EGFR-TKIs治療的TP53/EGFR基因共突變LUAD患者的PFS相比TP53基因野生型患者明顯縮短，且TP53/EGFR基因共突變的LUAD患者接受EGFR-TKIs治療的PFS與EGFR基因突變類型無關，提示TP53基因可能是EGFR-TKIs療效的預測指標。本研究多因素COX比例風險回歸模型分析顯示，TP53基因是EGFR基因突變型晚期LUAD患者接受EGFR-TKIs治療PFS的獨立預測因素(P<0.001)，因此TP53基因可能是EGFR基因突變的LUAD患者使用EGFR-TKIs的PFS的獨立預測因子。Canale et al[3]、Bria et al[12]認為TP53基因突變對預后有預測價值，TP53基因突變與更差的預后有關。此外接受EGFR-TKIs治療的TP53/EGFR基因共突變患者，相對于單純EGFR基因突變的患者，DCR相對較差(70%vs88%)，特別是同時存在EGFR基因19缺失突變和TP53基因第8號外顯子突變的患者[2]。在Labbé et al[13]研究中，當只比較TP53基因錯義突變和TP53基因野生型時，對于TP53/EGFR基因共突變的非小細胞肺癌患者，接受EGFR-TKIs一線治療時PFS明顯縮短(HR=1.91, 95%CI：1.01～3.60,P=0.04)，這與本研究結果是一致的。當腫瘤抑制基因和驅動基因發生共同突變時，存在對一線EGFR-TKIs 的總體反應率較低以及較短的PFS的趨勢，這與EGFR-TKIs產生原發性耐藥的傾向有關，尤其是TP53基因的錯義突變會導致EGFR-TKIs療效較差[13]。本研究的不足之處：作為回顧性研究，樣本量較小，選擇偏倚不能除外。有待后續擴大樣本量、開展前瞻性研究以進一步證實。

綜上所述，本研究探討了TP53/EGFR基因共突變對一線接受EGFR-TKIs治療的LUAD患者療效及預后的影響，發現TP53基因突變與EGFR-TKIs療效相關，因此TP53基因在EGFR基因突變LUAD患者中，可能是預測EGFR-TKIs療效的的指標。