非瓣膜性房顫抗凝治療的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

苗靖文

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，云南昆明 650000

最新的2016ESC房顫指南有所更新的是ACS患者未行PCI術(shù)可予OAC聯(lián)合ASA或氯吡格雷雙聯(lián)藥物治療1年而不需要三聯(lián)抗栓治療。對(duì)于部分患者OAC聯(lián)合氯吡格雷可替代三聯(lián)抗栓治療，無(wú)論是急性冠脈綜合征還是穩(wěn)定性心絞痛，無(wú)論是否植入支架，有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，早期給予三聯(lián)或者二聯(lián)的抗血栓治療，之后長(zhǎng)期的治療首選NOACs。該研究選取2013年1月—2016年12月該院收治的診斷為非瓣膜性房顫的患者（≥18歲）為研究對(duì)象，且進(jìn)入分析的有671例非瓣膜性房顫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究為回顧性研究，研究對(duì)象為昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院出院診斷為非瓣膜性房顫的患者（≥18歲），反復(fù)多次住院的患者，以該患者第一次住院的資料為依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抗凝禁忌證；行房顫導(dǎo)管消融或冷凍球囊消融或左心耳封堵治療的患者；可逆性因素所致房顫，如心臟手術(shù)、未控制的甲亢等[1]；瓣膜性房顫；心腔內(nèi)血栓合并房顫；肥厚性心肌病合并房顫[2]。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

分別計(jì)算CHA2DS2VASC評(píng)分（充血性心力衰竭、高血壓、超過(guò)65歲或75歲、糖尿病、血栓栓塞（缺血性腦卒中、TIA或周?chē)鷦?dòng)脈栓塞）、血管疾病（冠心病包括急性冠脈綜合征和陳舊性心梗、外周動(dòng)脈疾病）以及女性）和HASBLED評(píng)分（高血壓、肝/腎功能不全、既往卒中、既往出血（顱內(nèi)、胃腸道或其他）、超過(guò)65歲、抗血小板藥物治療、酗酒）以評(píng)估缺血性腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)。在HASBLED評(píng)分中由于無(wú)法獲得易變的INR的病史，這項(xiàng)未予給分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率及構(gòu)成比表示，計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t兩兩比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類(lèi)Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 研究人群的基線特

2 結(jié)果

2.1 研究人群

共有671個(gè)非瓣膜性房顫患者入選，表1、表2分別列出了研究人群及CHA2DS2VASC評(píng)分大于2分患者的人口統(tǒng)計(jì)特征和選定基線特征。

表2 CHA2DS2VASC評(píng)分≥2患者基線特征

2.2 CHA2DS2VASC評(píng)分≥2患者使用OAC處方的相關(guān)因素

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示使用OAC處方的積極相關(guān)因素年齡在84歲以下，而性別、高血壓、糖尿病、心衰尤其是血栓栓塞重要的卒中危險(xiǎn)因素等并不影響抗凝治療的選擇，見(jiàn)表3。

表3 與CHA2DS2VASC評(píng)分≥2患者使用OAC處方相關(guān)的因素

3 討論

與2014年全球注冊(cè)研究GARFIELD研究中國(guó)患者基線數(shù)據(jù)的分析相比，該院基線特征與全國(guó)無(wú)明顯差異，女性（41.9%∶39.4%），平均年齡（67.9∶66.6）,≥75 歲的患者（30.8%∶26.8%），CHA2DS2VASC 評(píng)分 （2.8∶2.9）， 冠心病（28.0%∶32.4%），高血壓（66.4%∶70.7%），慢性心衰（20.7%∶22.7%）,腦卒中（13.7%比14.4%）。該院高危腦卒中患者的抗凝率高于全國(guó)的平均水平（36.9%∶28.2%），反映了該院作為三甲醫(yī)院對(duì)對(duì)房顫患者抗凝治療的重視。盡管指南依從性在增加，總體上有55.9%的高危腦卒中患者未給予抗凝治療，由于患者不愿意或無(wú)法檢測(cè)INR值，實(shí)際上63.1%的高危患者未接受抗凝治療，依據(jù)ESC指南這些患者應(yīng)接受抗凝治療。在低卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者中52%的患者接受了ASA或華法林治療，因此增加了不必要的出血風(fēng)險(xiǎn)。

該研究發(fā)現(xiàn)在高卒中風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者中僅10.6%的患者給予了抗血小板聯(lián)合抗凝治療，17.4%的患者單獨(dú)使用了抗凝治療，高達(dá)71.9%的患者使用了抗血小板治療替代長(zhǎng)期的抗凝治療。2012ESC房顫指南推薦急性冠脈綜合征（ACS）及冠脈支架植入術(shù)（PCI）的房顫患者合并卒中風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)給予降階梯式的抗治療，三聯(lián)（OAC聯(lián)合ASA及氯吡格雷）→二聯(lián)（OAC聯(lián)合ASA或氯吡格雷）→OAC單一藥物（華法林或NOACs）。行擇期PCI植入金屬裸支架（BMS）的患者術(shù)后三聯(lián)抗栓1個(gè)月，植入藥物圖層支架（DES）的患者三聯(lián)抗栓3～6個(gè)月，之后兩聯(lián)抗栓1年，1年后病情穩(wěn)定單獨(dú)OAC抗凝；ACS患者無(wú)論有無(wú)行PCI術(shù)及植入何種支架均應(yīng)三聯(lián)抗栓治療3～6個(gè)月，之后兩聯(lián)抗栓1年，1年后病情穩(wěn)定單獨(dú)OAC抗凝。對(duì)于具有高危冠脈事件且低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，則需延長(zhǎng)雙聯(lián)抗栓時(shí)間。穩(wěn)定性冠心病患者未行PCI術(shù)且病情穩(wěn)定，可單獨(dú)給予OAC抗凝治療，不需要聯(lián)合抗血小板治療。