完整結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用

彭保國(guó)，周建剛，邵榮

江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇常州 213161

完整結(jié)腸系膜切除 （complete mesocolic excision，CME）一直以來(lái)都是結(jié)腸癌手術(shù)的規(guī)范化方法，這一手術(shù)方式具備足夠的理論依據(jù)，以胚胎發(fā)育解剖層面為基礎(chǔ)，且在一定程度上保留了全直腸系膜切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)[1]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在臨床的應(yīng)用滿(mǎn)足高質(zhì)量手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，其不僅能夠完整的將腫瘤整塊切除，同時(shí)能夠最大程度清除淋巴管、淋巴結(jié)數(shù)量[2-3]。為了具體探討完整結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌治療中的應(yīng)用價(jià)值，該研究對(duì)該院2016年1月—2018年12月之間收治的33例結(jié)腸癌患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇該院33例結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，包括26例男以及 7例女，年齡在38～83歲之間，年齡平均（68.16±5.14）歲，患者腫瘤直徑在2.2～10.6 cm之間，平均腫瘤直徑為（5.62±1.19）cm。 疾病合并情況：2例合并肺功能異常，3例合并糖尿病，6例合并冠心病，15例合并高血壓,2例腹股溝疝,2例腦梗塞。其中3例以急性闌尾炎入院接受急診手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為結(jié)腸癌，4例因其他病變?nèi)朐褐委煓z查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌選擇擇期手術(shù)。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診為結(jié)腸癌，第一次接受手術(shù)治療，術(shù)式為完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，研究獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情同意，自愿簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前需要接受放化療，伴有其他類(lèi)型惡性疾病，缺乏完整病例資料。

1.2 方法

全部患者均接受完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療，對(duì)臟層筋膜與壁層筋膜行銳性分離，確保臟層筋膜完整，使結(jié)腸供應(yīng)血管根部完全暴露出來(lái)，實(shí)施高位結(jié)扎。手術(shù)前通過(guò)合適麻醉方式保證滿(mǎn)意麻醉效果后常規(guī)消毒并鋪設(shè)無(wú)菌巾，手術(shù)具體操作要點(diǎn)見(jiàn)文獻(xiàn)[4]。全部患者切除病灶后迅速實(shí)施高清攝像，攝像內(nèi)容要包括自然狀態(tài)、剖開(kāi)狀態(tài)前、剖開(kāi)狀態(tài)后、必要的局部特寫(xiě)等。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者術(shù)前臨床分期、術(shù)后病理結(jié)果分期、手術(shù)質(zhì)量分級(jí)情況、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后首次排氣開(kāi)始時(shí)間、術(shù)后首次排便開(kāi)始時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月的再入院率及死亡率。

手術(shù)質(zhì)量分級(jí)依照標(biāo)本照片進(jìn)行評(píng)估，具體分級(jí)為固有肌層面、結(jié)腸系膜內(nèi)層面、結(jié)腸系膜層面、結(jié)腸系膜層面且貼近主動(dòng)脈實(shí)施供養(yǎng)血管高位結(jié)扎共4個(gè)。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理結(jié)果

該組33例結(jié)腸癌患者有21例為右半結(jié)腸癌，12例為左半結(jié)腸癌。按照UICC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前分期，顯示有2例為Ⅰ期，15例為Ⅱ期，16例為Ⅲ期。按照UICC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后病理分期，顯示有5例為Ⅰ期，14例為Ⅱ期，14例為Ⅲ期。見(jiàn)表1。

表1 33例患者UICC術(shù)前、術(shù)后分期

2.2 手術(shù)質(zhì)量分級(jí)與淋巴結(jié)清掃情況

該組36例結(jié)腸癌患者手術(shù)質(zhì)量分級(jí)結(jié)果均為3級(jí)或4級(jí)，36例患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目在12～32枚之間，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目（19.23±4.26）枚，術(shù)后病理分期為Ⅰ期的患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目平均（25.56±1.13）枚，Ⅱ期患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目平均（18.57±1.24）枚，Ⅲ期患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目平均 （19.02±1.50）枚。左半結(jié)腸清掃淋巴結(jié)數(shù)平均為（20.92±5.16）枚，右半結(jié)腸清掃淋巴結(jié)數(shù)為（20.53±4.48）枚，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 手術(shù)效果

該組33例患者手術(shù)時(shí)間最短150 min，最長(zhǎng)210 min；術(shù)中出血量最少 100 mL，最多225 mL；術(shù)后首次開(kāi)始排氣時(shí)間最短3 d，最長(zhǎng)5 d；術(shù)后首次排便開(kāi)始時(shí)間最短4 d，最長(zhǎng)6 d；術(shù)后住院時(shí)間最短11 d，最長(zhǎng)41 d，具體手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表2所示。另外該組33例患者中有1例術(shù)后6 d切口裂開(kāi)，有1例術(shù)后10 d出現(xiàn)便血，腸鏡示吻合口出血與電凝止血，所有患者均痊愈。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)沒(méi)有再入院患者，也沒(méi)有死亡患者。見(jiàn)表2。

表2 36例患者手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 36例患者手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

效果指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m L）術(shù)后排氣時(shí)間（d）術(shù)后排便時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）結(jié)果1 8 6.3 2±2 0.1 8 1 0 0.5 2±2 0.8 5 4.2 3±0.6 3 6.3 5±0.5 8 1 9.5 7±2.0 7

3 討論

完整結(jié)腸系膜切除手術(shù)操作要點(diǎn)可以從以下2方面進(jìn)行分析：一方面為臟層、壁層筋膜的銳性分離，具體包括以下3個(gè)方面：①如果結(jié)腸癌對(duì)臨近臟器形成侵犯，必須實(shí)施整塊切除，必要時(shí)聯(lián)合切除臟器，保證病變組織無(wú)殘留，剩下的部位按照組織胚胎發(fā)育解剖層次完成臟層、壁層筋膜的分離[5]。②如果是左半結(jié)腸癌，對(duì)結(jié)腸脾曲進(jìn)行游離，完成降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜臟層筋膜與覆蓋輸尿管、腎周脂肪等的腹膜后筋膜的銳性分離。分離橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜，將小網(wǎng)膜囊打開(kāi)，在胰腺下緣對(duì)橫結(jié)腸雙層系膜進(jìn)行分離，確保臟器筋膜完整[6]。③如果是右半結(jié)腸癌，經(jīng)Kocher入路對(duì)胰頭、腸系膜根部、十二指腸實(shí)施完全性游離，銳性分離覆蓋腹膜后組織的壁層筋膜，覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜，一直到腸系膜上動(dòng)脈，使結(jié)腸供應(yīng)血管完全暴露出來(lái)[7]。銳性剝離覆蓋胰頭、十二指腸的系膜根部臟層筋膜、臟層筋膜及其附著物，確保腸系膜上動(dòng)靜脈完全暴露出來(lái)。

另一方面為中央血管結(jié)扎，具體包括以下3個(gè)方面，①如果是降結(jié)腸癌，實(shí)施左結(jié)腸動(dòng)脈根部結(jié)扎，對(duì)腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)實(shí)施清掃。如果結(jié)腸癌出現(xiàn)在降結(jié)腸中段一直到乙狀結(jié)腸位置，則需要于胰腺下方將腸系膜下動(dòng)靜脈根部切斷[8]。具體應(yīng)該按照腫瘤位置確定結(jié)腸腸管切除范圍，遠(yuǎn)端切緣在直腸上三分之一腸管，近端切緣為橫結(jié)腸、遠(yuǎn)端降結(jié)腸間[9]。②如果是盲腸和升結(jié)腸癌，僅僅需要結(jié)扎結(jié)腸中血管的右側(cè)分支根部，包括肝區(qū)、脾區(qū)在內(nèi)的橫結(jié)腸癌必須實(shí)施結(jié)腸中動(dòng)靜脈中央血管結(jié)扎，且依據(jù)潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，應(yīng)該對(duì)胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈實(shí)施根部血管結(jié)扎[10]。在根部結(jié)扎血管前必須將覆蓋腸系膜上靜脈的臟層筋膜切開(kāi)，使腸系膜上靜脈右側(cè)、前方暴露出來(lái)，這樣能夠?qū)崿F(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈的良好顯露。對(duì)于胰頭淋巴結(jié)存在受累風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該從胰頭開(kāi)始清掃該部位中的淋巴結(jié)，同時(shí)于根部對(duì)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎[11]。③如果是右半結(jié)腸或橫結(jié)腸癌，需要對(duì)包括系膜根部的右側(cè)結(jié)腸進(jìn)行完全游離，這樣結(jié)腸能夠順時(shí)針?lè)较蜉p松翻開(kāi)，能夠使腸系膜上動(dòng)靜脈的中央部分暴露出來(lái)。依據(jù)潛存的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，通常應(yīng)該在腸系膜上動(dòng)靜脈起始部位對(duì)回結(jié)腸以及右結(jié)腸動(dòng)脈實(shí)施根部血管結(jié)扎。

從該研究結(jié)果可以得知，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者能夠獲得更好的淋巴結(jié)清掃效果。有類(lèi)似研究顯示[12]，與接受傳統(tǒng)根治術(shù)治療的結(jié)腸癌患者比較，接受完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的結(jié)腸癌患者術(shù)中出血量更低、肛門(mén)排氣時(shí)間更短[（32.16±5.67）vs（47.19±6.97）h]、拔管時(shí)間更短、術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間更短、住院時(shí)間更短（P＜0.05），該研究結(jié)果在肛門(mén)排氣時(shí)間(4.23±0.63)d上與之存在一致性，但該研究結(jié)果相較略高，分析是由于納入對(duì)象差異性導(dǎo)致。

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)并非直接實(shí)施擴(kuò)大切除，而強(qiáng)調(diào)以胚胎解剖學(xué)為基礎(chǔ)，并融入精細(xì)外科和腫瘤外科理念，要求能夠使結(jié)腸癌患者手術(shù)預(yù)后得到更大程度的改善[13]。該研究33例患者在接受完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后僅有1例患者在術(shù)后6天切口裂開(kāi)，有1例患者在術(shù)后10天出現(xiàn)便血，腸鏡顯示吻合口出血，實(shí)施電凝止血，所有患者均成功痊愈。33例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均沒(méi)有再入院，也沒(méi)有死亡患者。證實(shí)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在結(jié)腸癌患者治療中有良好應(yīng)用價(jià)值。該研究結(jié)果顯示患者術(shù)中出血量?jī)H為（100.52±20.85）mL，與以往研究結(jié)果中的傳統(tǒng)切除對(duì)照組比較有一定減少，分析是因?yàn)樵谕暾Y(jié)腸系膜切除術(shù)下，術(shù)中順著解剖無(wú)血管區(qū)間隙操作層次更清楚，系膜分支血管離斷率更小[14]。

綜上所述，完整結(jié)腸系膜切除用于進(jìn)行結(jié)腸癌手術(shù)治療有良好效果，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量高，值得推廣實(shí)施。