非體外循環下冠狀動脈旁路移植術對輕中度缺血性二尖瓣關閉不全的作用

董明亮 李清寶 譚琦 李德才 王安彪 李勇 訾捷 范全心

250021 濟南，山東大學附屬省立醫院心臟外科

缺血性二尖瓣關閉不全(ischemic mitral valve regurgitation，IMR)是指冠狀動脈病變導致心肌缺血，引起二尖瓣關閉不全，病理改變不存在二尖瓣瓣葉病變以及二尖瓣狹窄。由于二尖瓣關閉不全可影響左心室功能，對于冠心病(coronary artery disease，CAD)合并IMR患者，瓣膜關閉不全即使輕微，作為一個獨立的危險因素，也可增加患者死亡率和心臟突發事件的發生率，降低患者的生活質量[1]。

CAD合并IMR的手術治療是心外科醫生難以抉擇又必須面對的問題。對CAD特別是較廣泛的陳舊性心肌梗死合并重度二尖瓣關閉不全患者，只要心功能允許，血管條件尚好的情況下，在冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)同期行二尖瓣成形或瓣膜置換術，以保證近遠期療效已得到認可，但對合并輕中度IMR的處理仍存爭議[2]。本研究擬以CAD合并輕中度IMR患者為研究對象，在非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)，通過超聲心動圖觀察患者術前、術后7 d、術后6個月時左心室舒張末內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)及二尖瓣反流情況的變化，了解OPCABG對輕中度IMR的作用，為CAD合并輕中度IMR患者手術方法的選擇提供依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2011年3月至2017年12月在山東大學附屬省立醫院完成OPCABG治療的CAD合并輕中度IMR患者112例，其中男性75例，女性37例，年齡51～73歲，中位年齡65歲。

1.2 方法

手術在非體外循環下進行，均由固定心臟外科醫生完成。采用胸骨正中切口，獲取左側乳內動脈。開放獲取大隱靜脈或非優勢側橈動脈作為橋血管備用。采用內窺鏡獲取大隱靜脈，有切口小、美觀、愈合快等優點，目前在臨床應用越來越廣泛[3]。據術前CAG情況和冠狀動脈探查情況選定靶血管及其吻合部位，盡可能達到完全再血管化。為保證吻合后血流通暢，狹窄遠端血管直徑需>1 mm，應用Medtronic octopus心臟固定器(美國，Medtronic公司)控制局部心肌的水平和垂直運動，固定靶血管。按照術前制定方案，常規完成左乳內動脈與前降支吻合，大隱靜脈與靶血管序貫吻合。冠脈內膜鈣化嚴重者先行內膜剝脫術。每吻合一支即應用血流檢測儀測定橋血管血流量、搏動指數并監測血流波形，若流量不滿意及時糾正。

1.3 超聲心動圖檢測

術前、術后7 d及術后6個月均行超聲心動圖檢測，以評價二尖瓣反流情況，由我院經驗豐富的超聲醫生完成。采用面積法，即根據二尖瓣反流面積占左心房面積的比例[反流比(regurgitant fraction，RF)]不同，將二尖瓣反流分為輕、中、重度，輕度為RF<20%，中度為RF 20～40%，重度為RF>40%。LVEDD采用胸骨旁M型超聲測量法，LVEF采用雙平面Simpson法。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

112例患者術前行冠狀動脈造影檢查，均為3支冠狀動脈病變(左冠狀動脈前降支、回旋支、右冠狀動脈)，合并左主干病變者13例，狹窄均>50%，9例>75%，4例>90%。合并疾病有心肌梗死、高血壓病、糖尿病、頸動脈狹窄或粥樣硬化、腦梗塞、心律失常、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。術前常規行超聲心動圖檢查，明確二尖瓣反流情況，二尖瓣瓣環擴張不明顯，未見明顯腱索斷裂(表1)。112例患者共行冠狀動脈旁路移植吻合口488個，平均4.36個，6例同期行冠狀動脈內膜剝脫術，6例采用左乳內動脈與左前降支、對角支序貫吻合，2例采用左乳內動脈、橈動脈“Y”形吻合。

表1 輕中度IMR患者一般情況

2.2 術后情況

112例患者均未出現死亡。3例術中安置主動脈球囊反搏。患者術后平均住院時間10.7 d，術后ICU滯留時間58.6 h，呼吸機輔助呼吸時間11.5 h。術后發生肺部感染5例，急性腎損傷3例(行持續床旁血濾)，二次開胸止血1例。術后24 h內13例患者CK-MB升高，48 h降至正常；術后早期5例患者發生室性期前收縮，1例發生心室顫動，9例發生快速心房顫動，經積極搶救心律恢復正常；圍術期心肌梗死和低心排血量綜合征各1例，經積極治療心功能好轉；術后心絞痛癥狀均消失。

2.3 超聲心動圖結果

術后7 d、6個月時所有患者二尖瓣關閉不全均有所改善，二尖瓣輕中度及中度反流患者術后變為輕度或少量反流；LVEF術后7 d較術前明顯改善，且差異有統計學意義(P<0.01)；術后7 d的二尖瓣反流面積較術前明顯減小，且差異有統計學意義(P<0.01)；術后7 d RF較術前明顯減小，且差異有統計學意義(P<0.01)；術后6個月時LVEF較術后7 d亦有提高，且差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月二尖瓣反流面積較術后7 d亦有減小，且差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月RF較術后7 d亦有減小，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

目前對CAD合并輕中度IMR的患者，行CABG時是否需要同期行二尖瓣成形術或瓣膜置換術仍存有爭議。Penicka等[4]認為單獨行CABG的患者，術后二尖瓣關閉不全的改善程度與術前心肌壞死程度、存活心肌情況以及二尖瓣前、后兩組乳頭肌的協調性有關。主張對輕中度IMR患者行單純OPCABG者持有以下觀點：心臟再血管化能夠改善缺血區心肌供血，改善心肌舒縮功能，使二尖瓣瓣環縮小，糾正二尖瓣關閉不全[5]；有研究報道，只要乳頭肌結構保持完整無斷裂、二尖瓣反流輕中度或中度、二尖瓣瓣環無擴大且瓣葉無脫垂者及時行血管重建糾正心肌缺血后，乳頭肌功能可慢慢恢復[6]；左室壁的心肌缺血糾正后，舒縮功能得到改善，二尖瓣關閉不全可自行恢復；二尖瓣成形或瓣膜置換術需體外循環，單純行OPCABG可避免體外循環所造成的機體凝血功能紊亂、全身炎性反應綜合征以及全身各重要臟器功能損傷和中樞神經系統并發癥等。部分高齡患者CABG術后1～6個月會出現貧血、低蛋白血癥，可能與體外循環后血細胞壽命縮短、骨髓造血功能受抑制、進食不佳、胃腸道吸收功能差、術后代謝增加等有關。盡管OPCABG術后仍可存在不同程度(多為輕度或少量)的二尖瓣關閉不全，但并不影響患者遠期生存率及心臟舒縮功能；CABG同時行二尖瓣成形或瓣膜置換，增加了手術風險及遠期抗凝并發癥的發生。很多文獻報道，CABG術同期處理二尖瓣關閉不全手術死亡率>10%[7]。主張對輕中度IMR患者在行CABG同期行二尖瓣成形術或瓣膜置換術者認為：慢性IMR患者二尖瓣關閉不全程度隨左心室前后負荷變化而改變，術前超聲心動圖并不能完全反映左心室功能情況以及二尖瓣關閉不全程度；由乳頭肌壞死導致的乳頭肌功能障礙而引起的IMR患者單純行OPCABG不能糾正二尖瓣關閉不全[8]；單純行OPCABG術后仍存在二尖瓣關閉不全能夠明顯降低患者的遠期生存率，影響術后患者病情的恢復，延長住院時間；二尖瓣成形技術日趨成熟，手術操作日趨精細，二尖瓣成形環種類及質量不斷提高，幾乎所有二尖瓣關閉不全患者都可行二尖瓣成形術。因此，我們建議對于乳頭肌壞死、腱索斷裂以及瓣環擴張的IMR患者，最好在CABG同期完成二尖瓣成形甚至二尖瓣置換術。

表2 輕中度IMR圍術期和隨訪的超聲心動圖結果(112例，

注：a術后7 d與術前比較；b術后6個月與術后7 d比較

本組112例輕中度IMR患者全部單純行OPCABG，術后7 d、6個月行超聲心動圖檢查，二尖瓣關閉不全程度均有不同程度改善，LVEDD較術前明顯縮小，LVEF較術前明顯提高，RF較術前明顯縮小，心肌收縮力及心肌動度較術前明顯改善，表明心臟再血管化可以改善缺血區心肌血供，進而可改善缺血心肌功能，從而在一定程度上糾正IMR。左心室機械學說和幾何學說[9]支持單純外科血管重建可能對二尖瓣關閉不全患者有益。成功的外科血管重建可以改善室壁運動和左心室幾何學構造，逐漸降低二尖瓣關閉不全的程度。Fattouch等[10]臨床研究證實，單純OPCABG對中度IMR心功能改善有明顯效果。

本組112例單純OPCABG能夠改善輕中度IMR的二尖瓣關閉不全程度，但其遠期效果需要長期臨床隨訪觀察。Chen等[11]通過大量臨床研究證實，嚴重左心室功能不良合并IMR患者二尖瓣環成形術明顯改善了左心室功能及患者遠期生存率，縮短住院時間。因此，我們建議對于左心室功能不良以及充血性心力衰竭的IMR患者，最好在CABG同期完成二尖瓣成形甚至二尖瓣置換術。

利益沖突：無