aVR導聯的直立T波對非ST段抬高型心肌梗死患者的預后評估價值

屈麗娜 閆生玲

716000 延安市人民醫院內科

非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)占所有心肌梗死的2/3[1]，心電圖表現為非特異性的ST段和T波改變，部分患者表現為正常心電圖[2]。近期研究發現，aVR導聯可作為增強型和單極肢體導聯用于預測心臟病預后風險模型，提示NSTEMI患者aVR導聯中的ST段改變具有重要臨床預測價值[3]。此外，aVR導聯的直立T波不僅與普通人群的心血管死亡風險增加有關[4]，且能有效預測心肌梗死患者因心力衰竭死亡或再住院的風險[5]，但其對NSTEMI患者的預后評估價值尚未報道。因此，本研究主要探討aVR導聯的直立T波對NSTEMI患者預后的預測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性納入2011年1月至2016年12月延安市人民醫院收治的400例診斷為NSTEMI患者。根據患者aVR導聯T波表現，將患者分為直立T波組(124例)和非直立T波組(276例)。納入標準：(1)胸部不適或類心絞痛癥狀急性發作；(2)心電圖無ST段抬高；(3)肌鈣蛋白I水平升高；(4)急診行PCI介入治療。排除標準：(1)左束支傳導阻滯；(2)心臟起搏器植入術后；(3)嚴重心臟瓣膜病；(4)無急性發病癥狀。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過，并獲得患者知情同意。

1.2 方法

收集患者的一般資料、合并癥、心功能分級、超聲心動圖檢查和實驗室檢查等。aVR導聯中的直立T波定義為T波>0 mV；T波平坦或T波倒置則為非直立T波；ST段抬高>0.05 mV即為ST段抬高。

1.3 觀察指標

所有患者均至少隨訪12個月，主要終點指標是主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)，包括心力衰竭、心原性休克、再發心肌梗死、卒中或院內死亡等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料

直立T波組的左室射血分數低于非直立T波組(P<0.05)，而年齡、心率、高血壓、糖尿病、Killip分級3～4級、左心室肥大和aVR導聯ST段抬高比例均顯著高于非直立T波組(均為P<0.05)。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 預后評估

中位隨訪時間為14.5個月(12～27個月)。隨訪期間，直立T波組中的院內死亡、心力衰竭、心原性休克、再發心肌梗死等均明顯高于非直立T波組(均為P<0.05)，而兩組的腦卒中發生率相似(表2)。

表2 兩組患者的預后比較[例(%)]

2.3 不良預后的獨立危險因素分析

以各相關因素為自變量，以隨訪至少12個月MACCE發生為因變量，進行單因素logistic回歸分析后證實，年齡≥65歲、Killip分級(3～4級)、合并高血壓、糖尿病、左心射血分數<40%、aVR導聯直立T波和aVR導聯ST段抬高等與MACCE發生有關。聯合性別因素后納入多因素logistic回歸分析后證實，左室射血分數<40%、aVR導聯直立T波和aVR導聯ST段抬高是NSTEMI患者介入術后發生MACCE的獨立危險因素(表3)。

3 討論

心電圖上反映心室復極的T波在心肌細胞損傷干擾心室生理性復極化中表現為倒置的T波，而在aVR導聯中則表現為直立性T波[6]。Anttila等[4]將aVR導聯中的直立T波定義為T波振幅≥0 mV，在調查了6 354例30歲以上的健康人群后發現aVR導聯中的直立T波檢出率為2.2%，中位隨訪98.5個月后發現直立T波與健康人群的心血管死亡率獨立相關。Tan等[7]調查23 270例美國男性退伍軍人的心電圖檢查結果，在校正年齡、心率后發現aVR導聯的T波振幅是預測心血管死亡風險的有效指標，且aVR導聯的T波振幅改變對心肌復極異常的預測價值優于心電圖其他導聯。Badheka等[8]也證實aVR導聯的T波振幅是心血管死亡率的獨立預測因子，且可提高Framingham風險評分模型的區分度和精確度。Okuda等[9]則進一步發現aVR導聯直立T波是心力衰竭嚴重程度和預后分層的獨立預測因子。

盡管目前還沒有關于NSTEMI患者aVR導聯的直立T波在預后評估的價值研究，但有研究對冠狀動脈病變患者的aVR導聯T波進行研究。Torigoe等[5]回顧性分析167例既往心肌梗死患者aVR導聯的T波振幅后發現，直立T波是既往心肌梗死患者發生心原性死亡或因心力衰竭住院治療的獨立預測因子。在另一項研究中，Ayhan等[10]在169例ST段抬高性心肌梗死接受PCI治療的患者中，發現aVR導聯呈直立T波的患者年齡更高、多支冠脈狹窄率更高、院內死亡率也較高。李海莎等[11]分析322例急性ST段抬高型心肌梗死患者心電圖參數后發現aVR導聯的T波直立患者在PCI介入術后2年內主要不良心臟事件發生率顯著高于非T波直立患者，且T波直立是預測主要不良心臟事件發生的獨立危險因素。Kobayashi等[12]的研究則證實，aVR導聯直立T波對前壁心梗患者發病1年內不良心臟事件的發生率具有獨立預測價值，但住院期間的不良心臟事件發生與aVR導聯呈直立T波無明顯相關。本研究則是以NSTEMI患者為研究對象，證實了aVR導聯中的直立T波與NSTEMI患者MACCE發生風險增加有關，是MACCE的獨立危險因素。

此外，本研究還證實aVR導聯中的ST段抬高與NSTEMI患者發生MACCE的獨立危險因素。aVR導聯中的ST段抬高則可能是心內膜下心肌缺血的反映[13]。早期，Barrabés等[14]在775例NSETMI患者中證實aVR導聯的ST段抬高是發生院內死亡的獨立預測因子。Nevio等[15]則發現aVR導聯的ST段抬高與高危冠脈病變相關，并能有效預測NSTEMI或不穩定型心絞痛患者院內和1年內心血管死亡發生。雙蓮等[16]證實，aVR導聯ST段抬高與嚴重廣泛的冠脈病變及大面積心肌缺血有密切關系，可能是非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者近期預后的獨立危險因素。本研究結論則進一步證實了aVR導聯ST段抬高在NSTEMI患者發生MACCE的預測價值。

表3 MACCE危險因素的多因素logistic回歸分析

綜上所述，本研究證實aVR導聯的直立T波和ST段抬高能夠有效預測NSTEMI患者PCI術后出現MACCE的發生風險，對NSTEMI患者的預后管理具有重要的臨床指導價值。

利益沖突：無