2013—2017年湖北省經皮冠狀動脈介入治療并發癥特征及影響因素分析

葉天新 石少波 楊波

430060 武漢大學人民醫院心內科，武漢大學心血管病研究所，心血管病湖北省重點實驗室

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是心血管系統常見病，主要的治療手段包括藥物、經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動脈旁路移植術。PCI可快速緩解冠心病患者心絞痛等心肌缺血癥狀，降低患者死亡率，減少心肌梗死再發作，改善預后[1]。作為有創性治療，PCI仍存在一定風險，部分患者出現PCI相關并發癥，嚴重者可危及患者生命[2]。本研究通過分析2013—2017年湖北省冠心病介入診療數據庫中并發癥資料，探討并發癥的特征及其影響因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

心血管疾病介入診療管理信息網登錄湖北省心血管疾病介入診療技術質量控制中心賬號，搜索2013—2017年心血管疾病介入上報的數據(軍隊醫院的病例數據未包含在內)。本研究符合醫學倫理學要求。

1.2 方法

2013—2017年湖北省PCI共119 131例，289例合并PCI并發癥，選取資料完整的119例住院患者為觀察組；另選取同期入院、年齡和性別匹配的無PCI并發癥的119例患者為對照組。觀察組中，男性74例，女性45例，年齡44～80歲，平均(64.4±8.2)歲；對照組中，男性74例，女性45例，年齡44～80歲，平均(63.3±8.1)歲。

1.3 并發癥

PCI相關并發癥指PCI術中或術后發生的并發癥，包括出血、血腫、支架血栓形成、術后心肌梗死、臟器功能衰竭、對比劑過敏、血栓栓塞、心包病變(積血、積液、填塞)、血管并發癥、冠狀動脈閉塞、術后感染、心原性休克、心肌破裂、病變血管夾層、冠狀動脈穿孔、血小板減少、支架脫載、低血壓狀態和心室顫動等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 PCI并發癥的發生情況

2013—2017年湖北省冠心病介入治療相關并發癥包括出血、血腫、支架血栓形成、術后心肌梗死等(表1)。

表1 觀察組PCI并發癥發生情況

2.2 兩組的基線臨床資料比較

兩組的心肌梗死史、心力衰竭史、近期吸煙史、手術路徑、是否急診PCI、病變血管數等均有明顯差異(均為P<0.05)(表2)。

2.3 兩組的疾病特征比較

兩組患者的急性冠狀動脈綜合征、穩定型心絞痛、可疑心絞痛的比例相似(均為P>0.05)，而觀察組的死亡率和病變血管數明顯高于對照組(均為P<0.05)(表3)。

2.4 Logistic回歸分析

本研究采用多因素logistic回歸模型評估高血壓、高血脂、心梗史、心衰史、糖尿病、腦血管病史、近期吸煙史、手術路徑、是否急診PCI、病變血管數對研究對象是否合并并發癥的影響。模型納入的10個自變量中，非橈動脈手術路徑(OR=5.10，95%CI：1.89～13.77)、急診PCI(OR=15.73，95%CI：5.18～47.80)和多支血管病變(OR=3.22，95%CI：1.69～6.13)是PCI并發癥的危險因素(均為P<0.05)。

表2 觀察組和對照組的基線臨床資料比較

表3 觀察組和對照組的疾病特征比較

3 討論

《中國心血管病報告2017》指出[3]，我國心血管病(cardiovascular disease，CVD)患病率及死亡率仍處于持續上升階段，推算目前我國CVD患病人數約2.9億，其中冠心病1 100萬。PCI為治療冠心病的主要治療方法之一。出血、支架內血栓形成是PCI術后的常見并發癥，嚴重者預后不良[4-5]。對比劑腎病發生率約為10%～15%，與不良臨床事件相關[6]。圍術期心肌梗死是PCI最常見的并發癥之一，與遠期死亡率相關[6]。醫源性壁內血腫是一種少見但公認的PCI并發癥，嚴重者需急診PCI或外科手術進行處理[7]。PCI術后主動脈夾層或穿孔發病率分別為0.02%、0.02%～0.07%，必要時需手術治療[8-9]。股動脈假性動脈瘤伴交通動靜脈瘺，一般可在PCI術后3周內自發緩解，若癥狀持續進展或在3個月內不自發緩解則須考慮其他治療手段[10]。冠狀動脈穿孔發生率為0.3%～0.5%，與不良預后密切相關[11]。冠狀動脈夾層、閉塞少有發生，也與圍術期死亡有關。

本研究中PCI的主要并發癥有出血或血腫(29.4%)、支架血栓形成(22.7%)、術后心梗(8.4%)、臟器功能衰竭(8.4%)、對比劑過敏(6.7%)等。本研究發現觀察組的死亡風險較對照組明顯升高。兩組的心肌梗死史、心力衰竭史、近期吸煙史、手術路徑、是否急診PCI、病變血管數均有明顯差異。Logistic回歸分析發現非橈動脈路徑、急診PCI和多支血管病變是PCI術后發生并發癥的危險因素。

研究表明，經橈動脈路徑與股動脈路徑行PCI成功率相近，療效相當，但經橈動脈路徑行PCI可顯著降低血管并發癥和出血的發生率[12-13]。同時，經橈動脈路徑(尤其是出血風險較高的患者)可顯著降低醫療費用，可能與縮短住院時間、減少出血和血管并發癥發生率有關[13]。本研究發現橈動脈路徑并發癥發生率明顯低于非橈動脈路徑，與目前研究結果一致。因此，多大多數患者可首選橈動脈路徑作為診斷和治療方案。

與擇期PCI相比，急診PCI可盡早實現梗死血管的再通，盡快有效地恢復缺血心肌的血流灌注。在特定人群中，急診PCI為首選治療方式[14]。本研究發現急診PCI術后并發癥發生率更高。原因可能包括行急診PCI的患者病情緊急、嚴重，缺乏足夠臨床資料分析及相應的安全評估措施，導致圍術期并發癥發生率高。

冠狀動脈多支血管病變指除梗死血管外，在主要非梗死血管或左冠狀動脈主干中，至少有額外1支血管狹窄≥50%[15]。多支血管病變普遍存在于急性心肌梗死患者中，影響患者的預后。本研究發現多支血管病變患者發生并發癥的風險明顯高于單支血管病變患者。可能由于多支血管病變波及范圍廣，病情更復雜，故患者并發癥的發生率高。

本研究有一些局限性。所用數據來源于心血管疾病介入診療管理信息網，從中收集湖北省2013—2017年心血管疾病PCI上報的數據進行分析。本研究所用數據不包括軍隊醫院的病例、且不能排除部分醫院未上報、漏上報病例或上報過程中可能存在的記錄偏倚等，這些因素可能對本研究的樣本量及研究結果產生一定影響。此外，本研究未對各影響因素間的聯系進行深入分析，且缺乏對相關病例的長期隨訪，有待在后續研究中進一步完善。綜上所述，2013—2017年湖北省PCI的并發癥發生率低，主要并發癥有出血或血腫、血栓形成、術后心肌梗死等。PCI發生并發癥的患者死亡風險明顯升高。非橈動脈路徑、急診PCI和多支血管病變是PCI并發癥的重要影響因素。

利益沖突：無