楊聰林

作者單位： 653100 云南玉溪，玉溪市人民醫(yī)院骨三科

在臨床上，足踝軟組織缺損較為常見(jiàn)，并且傷后非常容易感染，情況嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者跟腱壞死，具有較高的致殘率[1]。現(xiàn)階段臨床主要選擇手術(shù)治療，應(yīng)用游離皮瓣移植方式修復(fù)受損組織。一直以來(lái)臨床都在致力于研究高效安全的游離移植方式[2]。本研究以30例足踝部軟組織缺損患者為研究對(duì)象，分析削薄股前外側(cè)穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料 回顧性分析2014年6月—2017年6月收治的足踝部軟組織缺損患者30例為研究對(duì)象。其中男性19例，女性11例；年齡8～48歲，平均38.0歲。致傷原因：道路交通傷16例，絞傷8例，墜落傷6例。足踝部軟組織缺損面積均>8.0cm×11.0cm，其中有2例道路交通傷和2例絞傷患者合并有粉碎性骨折。患者及患者家屬均知曉本次研究并且自愿簽署知情同意書(shū)。

2方法對(duì)傷口和創(chuàng)面進(jìn)行徹底的清理，防止感染，確定皮膚破損程度，為后續(xù)治療提供相應(yīng)的參考依據(jù)。不能一期行皮瓣移植術(shù)者應(yīng)先穩(wěn)定患者傷勢(shì)，防止出現(xiàn)感染，待患者的生命體征平穩(wěn)后及時(shí)對(duì)患者的損傷和壞死組織進(jìn)行清理切除，在切除組織的過(guò)程中要注意盡量保護(hù)患者的神經(jīng)和肌腱。30例中12例接受Flow-through皮瓣修復(fù)，同時(shí)對(duì)足部血運(yùn)進(jìn)行重建；18例接受急診清創(chuàng)，骨折復(fù)位固定，開(kāi)放引流，二期手術(shù)接受股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)。

2.1 清創(chuàng)、骨折復(fù)位固定，負(fù)壓吸引 采用生理鹽水以及過(guò)氧化氫對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗、全面清潔。對(duì)于開(kāi)放引流患者還需要在急診術(shù)后再次進(jìn)行清創(chuàng)，同時(shí)對(duì)遲發(fā)壞死組織進(jìn)行清理。給予足踝部骨折患者復(fù)位固定治療，如果足背部皮膚有缺損，則在一期開(kāi)展反取皮植皮治療，修剪合適的VSD覆蓋材料對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行完全覆蓋，之后維持負(fù)壓吸引，負(fù)壓控制在50～100mmHg[3]。如果患者存在重要軟組織外露創(chuàng)面，則盡早將VSD拆除，密切觀察創(chuàng)面變化。如VSD拆除后創(chuàng)面無(wú)膿性滲出，則開(kāi)展二期皮瓣修復(fù)，如有滲出則再次更換VSD引流。

2.2 游離股前外側(cè)穿支分葉皮瓣修復(fù) (1)術(shù)前設(shè)計(jì)。在多普勒探測(cè)設(shè)備的輔助下對(duì)皮瓣的皮支搏動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行觀察，結(jié)合患者實(shí)際創(chuàng)面大小對(duì)皮瓣切取位置進(jìn)行確定。通常位置在髂前上棘及髕骨外上緣連線中點(diǎn)附近[4]。注意皮瓣設(shè)計(jì)需要大于患者創(chuàng)面實(shí)際面積10%[5]。接受Flow-through皮瓣修復(fù)患者術(shù)前接受CTA檢查，以確定降支遠(yuǎn)端管徑是否符合修復(fù)要求。(2)受區(qū)準(zhǔn)備。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，解剖并且根據(jù)實(shí)際需要游離出脛前、后動(dòng)脈以及隱靜脈，為受區(qū)準(zhǔn)備備用的吻合血管，同時(shí)在顯微鏡輔助下對(duì)受區(qū)血管情況進(jìn)行探查。(3)皮瓣切取。患者取平臥位，硬腰聯(lián)合麻醉，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)對(duì)皮瓣進(jìn)行切取。首先做皮瓣內(nèi)側(cè)切口，沿皮下闊筋膜淺層斜行進(jìn)入，在這過(guò)程中要注意止血；進(jìn)入之后向外側(cè)對(duì)皮瓣進(jìn)行游離；縱向?qū)㈤熃钅で虚_(kāi)在肌間隙內(nèi)向近端進(jìn)行分離，之后能夠清楚看見(jiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的肌皮穿支，繼續(xù)向外側(cè)游離皮瓣，確認(rèn)皮支穿出點(diǎn)。游離到穿支血管附近后，對(duì)其周邊闊筋膜切取3～4cm，所取皮瓣面積11.0cm×15.0cm～14.0cm×18.0cm。(4)皮瓣削薄。以皮瓣周緣為起點(diǎn)逐步修剪至穿出點(diǎn)附近，保留穿出點(diǎn)周圍半徑3～4cm區(qū)域的脂肪，這樣主要是為了防止穿支受到損傷。在顯微鏡輔助下皮瓣削薄，確定皮瓣血運(yùn)良好后斷蒂，為了防止肌疝的出現(xiàn)皮瓣供區(qū)的闊筋膜修復(fù)必須在徹底止血之后進(jìn)行。如果不能直接對(duì)供區(qū)的創(chuàng)口進(jìn)行縫合，應(yīng)該取對(duì)側(cè)大腿刃厚皮片進(jìn)行移植修復(fù)，修復(fù)完成后對(duì)植皮區(qū)進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引[6]。(5)皮瓣移植。在顯微鏡輔助下進(jìn)行斷蒂，采用肝素鈉生理鹽水對(duì)皮瓣進(jìn)行適當(dāng)灌注，之后將皮瓣移至受區(qū)進(jìn)行縫合，將皮瓣降支主干動(dòng)脈與脛前、后動(dòng)脈吻合，在必要的情況下將皮瓣靜脈與脛前、后大、小隱靜脈進(jìn)行吻合。移植完畢密切觀察血運(yùn)情況，確認(rèn)無(wú)異常問(wèn)題后在皮瓣下放置引流條，包扎其余創(chuàng)面，修復(fù)完畢。在患者接受手術(shù)治療之后迅速轉(zhuǎn)移至病房，并保持病房的溫度適宜，防止患者由于室溫的驟冷或驟熱出現(xiàn)血液或循環(huán)系統(tǒng)障礙[7]。術(shù)后監(jiān)測(cè)皮瓣、皮片的溫度和顏色的變化，若有異常及時(shí)處理。此外，除特殊情況，患者一般取臥位，且將其受傷部分的肢體抬高，以預(yù)防由于體位的變化而導(dǎo)致血壓降低和血管收縮。為防止患者發(fā)生壓瘡，按時(shí)為患者翻身，并對(duì)其身體進(jìn)行清洗。對(duì)切口附近應(yīng)當(dāng)保證敷料的干燥，防止敷料或血痂壓迫血管蒂。移植完成后住院觀察15d，皮瓣血供良好開(kāi)始Ⅱ期手術(shù)，行斷蒂術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。

2.3 術(shù)后功能恢復(fù) 患者術(shù)后正常的功能鍛煉在其踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的進(jìn)程中具有重要意義。斷蒂前應(yīng)輕度活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，按摩固定的肢體及關(guān)節(jié),以改善血液循環(huán)；鍛煉時(shí)避免牽拉皮瓣斷蒂，傷口拆線后,鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),練習(xí)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)外展活動(dòng),膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，配合踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。需注意皮瓣修復(fù)部位感覺(jué)遲鈍,應(yīng)加強(qiáng)自我護(hù)理能力,防止?fàn)C傷、刺傷。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后觀察患者的血壓、呼吸、脈搏等生命體征，并對(duì)患者的體溫和皮瓣、皮片的溫度和顏色進(jìn)行觀察和記錄，統(tǒng)計(jì)皮瓣、皮片的成活率、壞死的病例數(shù)以及感染壞死的面積。療效分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：傷口愈合良好，且皮膚柔軟，移植處色澤均一、血運(yùn)正常；有效：傷口恢復(fù)較好，且血運(yùn)正常，但患處的皮膚色澤和附近皮膚有一定的差異；無(wú)效：傷口愈合不良，且皮膚較硬，血運(yùn)受阻，患處與周圍皮膚膚色差異明顯。

4結(jié)果30例中21例達(dá)到顯效，8例有效，1例無(wú)效；術(shù)后有效率達(dá)到96.67%。患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥(肌疝、膝關(guān)節(jié)功能障礙以及嚴(yán)重瘢痕等)，術(shù)后皮瓣均未出現(xiàn)血管危象，隨訪1年患者受術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，外形良好。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，35歲，交通事故致左足背皮膚軟組織缺損，末梢循環(huán)可，急診予清創(chuàng)，削薄股前外側(cè)穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面。a.術(shù)前皮膚軟組織缺損情況;b.取皮瓣;c.取皮瓣區(qū)縫合;d.皮瓣移植術(shù)后

討 論

臨床研究表明，足踝部開(kāi)放性損傷嚴(yán)重患者通常選擇皮瓣移植修復(fù)進(jìn)行治療。在以往常應(yīng)用傳統(tǒng)的股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)，但經(jīng)臨床實(shí)踐證明，這種治療方式存在皮瓣臃腫等問(wèn)題通常需要開(kāi)展二期手術(shù)修復(fù)[8]，這樣會(huì)在一定程度上增加患者負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步與發(fā)展，削薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)逐漸應(yīng)用于臨床[4]。該術(shù)式在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)修復(fù)方式的缺陷，對(duì)皮瓣進(jìn)行削薄避免皮瓣臃腫，有效提升移植皮瓣存活率，且該術(shù)式操作步驟不復(fù)雜具有較高的可行性。

削薄股骨外側(cè)穿支皮瓣在實(shí)際治療過(guò)程中要注意切開(kāi)順序，嚴(yán)格遵循先內(nèi)側(cè)后外側(cè)的原則，這樣主要是為了防止皮瓣穿支血管損傷，同時(shí)要注意皮瓣穿支血管周圍闊筋膜的保留，防止肌疝。最重要的是在進(jìn)行皮瓣修薄的時(shí)候一定要適當(dāng)保留供區(qū)，不要損傷血管，在皮瓣修薄完成之后密切觀察血運(yùn)情況。同時(shí)在術(shù)后要給予相應(yīng)對(duì)癥治療，如感染治療以及抗血管痙攣治療等以此促進(jìn)患者預(yù)后，此外，要重點(diǎn)關(guān)注患者皮瓣血運(yùn)情況以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[9]。

本次研究結(jié)果表明，21例患者療效標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到顯效，8例有效，1例無(wú)效；術(shù)后有效率達(dá)到96.67%。30例患者接受術(shù)后皮瓣均未出現(xiàn)血管危象，隨訪1年患者受術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，外形良好。綜上所述，削薄股前外側(cè)穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的臨床效果理想，治療優(yōu)良率高，安全性高，值得臨床應(yīng)用推廣。