下肢單一骨折后圍手術期深靜脈血栓發生率及部位分析

張利鵬，張志忠

深靜脈血栓(DVT)形成和肺栓塞(PE)是創傷患者死亡的主要原因[1]。目前臨床廣泛報道了髖關節骨折、骨盆骨折和多發性骨折后下肢靜脈DVT發生率，但下肢單一性骨折更為常見，并且下肢單一骨折是DVT發生的危險因素[2]。部分患者在術前即出現DVT，但關于術前DVT發生率目前尚無報道，尤其是對遠端或無癥狀性DVT發生率的報道較少。本研究主要分析下肢單一性骨折患者手術前后DVT和PE的發生率，并探討DVT位置與骨折位置的相關性。

資料與方法

1 一般資料

本研究回顧性分析2013年1月—2017年12月接受治療的髖關節遠端下肢單一骨折1 107例患者，其中男性438例(39.6%)，女性669例(60.4%)；平均年齡68.1歲(18～91歲)；致傷原因：滑倒致傷527例,道路交通傷224例，墜落傷331例，其他原因25例；骨折類型：股骨骨折96例，脛骨平臺骨折107例，脛骨干骨折94例，髕骨骨折35例，股骨頸骨折323例，股骨轉子間骨折331例，脛骨遠端骨折47例，踝關節骨折52例，跟骨骨折18例，距骨骨折4例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)下肢單一骨折；(3)受傷至手術時間<4周；(4)同意參加下肢DVT篩查并簽署知情同意書。排除標準：(1)中足或前足骨折；(2)骨盆或髖臼損傷；(3)DVT或PE史；(4)至少2次以上下肢骨折手術史。

2 圍手術期干預

患者在手術前后均采用藥物(低分子量肝素)和機械法(下肢靜脈泵)組成血栓預防方案。經下肢靜脈超聲診斷為DVT，則停止下肢靜脈泵使用。住院期間患者均皮下注射低分子量肝素4 100 IU 1次/d，于手術前12h內停用、術后12h后繼續皮下注射。所有發生近端DVT患者在住院期間皮下注射低分子量肝素4 100 IU 1次/12h，出院后使用利伐沙班治療3個月。

3 DVT和PE診斷標準

所有患者于骨折后平均(2.8±2.0)d或術前第1天進行雙下肢靜脈超聲檢查，并于術后平均(3.0±2.0)d復查。DVT診斷標準：血管內顯示實性回聲充填、管腔內不能被探頭壓縮、彩色血流信號繞行或無血流信號。局限于腘靜脈或其近端靜脈的定義為近端DVT，腘靜脈遠端的則定義為遠端DVT，同時存在近端和遠端DVT的則納入遠端DVT組。癥狀性PE定義為臨床癥狀疑似PE且經肺血管CT造影證實或院內猝死者。

4 統計學分析

結 果

1 DVT發生率

1 107例中發生DVT 789例(71.3%),術前確診326例(29.4%)，其中近端DVT 42例(3.8%)，遠端 284例(25.7%)；術后確診463例(41.8%), 其中近端DVT 65例(5.9%)，遠端 398例(36.0%)。術后DVT發生率顯著高于術前，差異有統計學意義(χ2=36.960，P<0.001)；總體上，遠端DVT發生率(61.6%)顯著高于近端DVT發生率(9.7%)，且差異有統計學意義(χ2=651.061，P<0.001)。見表1。

2 DVT位置分布特征

手術前后骨折同側下肢、對側下肢DVT發生率差異無統計學意義(P>0.05)；而術前雙側下肢DVT發生率顯著低于術后(3.3%vs. 13.6%，χ2=77.246，P<0.001)。見表2。

3 骨折對側下肢DVT靜脈分布特征

手術前后骨折對側下肢近端靜脈DVT發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但術前骨折對側下肢遠端靜脈DVT發生率顯著低于術后(4.7%vs. 15.7%，χ2=70.615，P<0.001)。見表3。

4 癥狀性PE發生率分析

1 107例中有16例(1.4%)診斷為癥狀性PE，其中經肺血管CT確診14例、院內猝死2例。近端DVT患者12例(占所有近端靜脈DVT患者11.2%)、遠端DVT患者4例(占所有遠端靜脈DVT患者0.6%)，差異有統計學意義(χ2=52.588，P<0.001)。

討 論

盡管本研究納入的下肢單一骨折患者在術前均接受了血栓預防治療，但患者術前DVT發生率仍高達29.4%，其中3.8%為近端DVT，并且DVT發生率在術后升高至41.8%。Smith等[3]調查了101例髖部或股骨骨折患者術前DVT發生率為11.9%，其中近端DVT發生率為5.0%。Song等[4]報道了119例股骨頸骨折患者術前DVT發生率高達29.4%，而Williams等[5]也報道了159例跟骨單一骨折患者術前DVT發生率達12%，且絕大多數患者的DVT位于遠端靜脈。因此筆者認為大多數在術后診斷為DVT患者實際上在術前已有DVT存在。由于急性骨折患者的延遲外科治療可能是導致患者術前DVT發生風險增加的重要因素之一，因此筆者認為針對下肢骨折患者，術前應盡早告知患者DVT的發生風險，而對于擇期手術患者需盡早進行DVT篩查和早期抗凝治療。

表1 1107例下肢單一骨折手術前后DVT發生情況分析[n(%)]

表2 789例DVT患者的DVT位置分布情況[n(%)]

表3 227例骨折對側下肢DVT靜脈內位置分析[n(%)]

本研究結果發現下肢單一骨折患者術前及術后下肢遠端靜脈DVT發生率顯著高于近端靜脈DVT發生率，與王虎等[6]報道一致。目前的理論普遍認為近端靜脈DVT的形成會增加PE發生風險而需要進一步強化治療[7]，但目前針對遠端DVT是否需要進一步干預仍存在爭議，主要以臨床隨訪觀察為主。但Iskander等[8]則認為遠端DVT可播散至近端血管。目前已有關于PE發生與近端和遠端DVT的相關性研究，一般認為近端DVT后PE發生風險較高，因此準確診斷和鑒別DVT的位置十分重要。在本研究中，筆者發現盡管遠端DVT患者可出現癥狀性PE，但近端DVT患者的癥狀性PE發生率顯著高于遠端DVT患者。因此臨床上針對遠端DVT患者也應當重視PE形成可能，而無癥狀DVT的診斷可以利于進行早期干預治療以防止DVT進一步加重或PE形成。

綜上所述，本研究發現下肢單一骨折患者術前DVT發生率仍然較高，并且術后DVT發生率進一步升高。盡管近端靜脈DVT發生率較低，但近端靜脈DVT的骨折患者出現癥狀性PE的發生風險顯著高于遠端靜脈DVT患者，因此筆者建議下肢單一骨折患者需要早期篩查下肢DVT形成，早期預防、早期干預，減少患者術后嚴重性血栓栓塞事件的發生。