李 真，饒仁林，駱 浩

作者單位： 404000 重慶，萬州區第一人民醫院骨科(李真，饒仁林)； 404000 重慶，重慶三峽中心醫院創傷骨科(駱浩)

半髖關節置換術是治療高齡不穩定股骨轉子間骨折的常見術式，其中骨水泥型與生物型假體是手術常用的兩種材料，與生物型相比，骨水泥假體可以獲得即刻穩定，允許患者早期下地，但手術時間較長，且存在骨水泥中毒的風險[1]。本研究旨在比較兩種材料用于半髖關節置換術的療效。

臨床資料

1 一般資料 2013年1月—2018年1月重慶市萬州區第一人民醫院骨科收治116例股骨轉子間骨折患者，根據隨機數字表法分為骨水泥組和生物組各58例。骨水泥組：男性32例，女性26例，平均年齡(73.6±6.0)歲；左側29例，右側29例；道路交通傷27例，墜落傷20例，重物砸傷11例；受傷至手術時間(4.1±1.2)d；Evans-Jensen分型Ⅲ型40例，Ⅳ型18例。生物組：男性30例，女性28例，平均年齡(73.2±6.3)歲；左側30例，右側28例；道路交通傷25例，墜落傷21例，重物砸傷12例；受傷至手術時間(4.3±1.3)d；Evans-Jensen分型Ⅲ型43例，Ⅳ型15例。兩組在一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)影像學檢查確診為股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ～Ⅳ型；(3)符合人工股骨頭置換術指征。排除標準：(1)合并凝血功能障礙；(2)既往有肢體功能障礙；(3)合并神經或血管嚴重損傷；(4)病理性骨折。本次研究經醫院醫學倫理委員會審批同意，患者知情并簽署同意書。

2 手術方法患者取健側臥位，常規消毒鋪單，持續硬膜外麻醉，于患髖外側作Hardinge直切口， 于臀中肌和闊筋膜張肌間隙，順著股骨大轉子前緣將其分離，充分暴露骨折處和關節囊，將臀中肌的止點保留。行股骨頸截骨后將股骨頭取出，保留小轉子、大轉子骨折塊和附著的筋膜，將小轉子骨折塊復位，通過鋼絲捆綁固定。之后通過髓腔銼擴髓，過程中注意保護股骨近端骨皮質，參照術中股骨頭直徑測量結果和最后用的髓腔銼大小選擇合適的假體。骨水泥組采用骨水泥型假體，生物組采用生物型假體，安裝時注意使假體柄保持良好的位置高度和前傾角，即假體股骨頭的中心同大轉子頂端位于同一水平，根據股骨小轉子位置為參照確定前傾角。復位關節時避免扭轉暴力導致股骨近段骨折。將臀中肌止點縫合至大轉子上，對于合并大轉子骨折，需要將附著臀中肌的大轉子骨折塊復位后通過鋼絲固定。X線下確認復位滿意后，留置引流管，常規關閉切口。

3 觀察指標 (1)治療一般資料，包括圍術期指標和術后恢復指標；(2)記錄患者術后并發癥情況及處理；(3)采用Harris髖關節評分量表于術后不同時間點對患者進行評價，根據術后12個月髖關節Harris評分將手術效果分為優(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)和差(<70分)[2]。

5 結果

5.1 兩組治療一般資料比較 骨水泥組手術時間較生物組長，但術中出血量、術后引流量、輸血量和輸血率較生物組低(P<0.05)，且骨水泥組下地活動時間和負重時間均短于生物組(<0.05)。見表1。

5.2 兩組術后并發癥情況比較 術后骨水泥組發生骨水泥中毒2例，假體松動1例，肺部感染2例，創傷后精神障礙1例，總發生率10.3%；生物組肺部感染3例，切口感染2例，創傷后精神障礙3例，總發生率13.8%；均給予對癥處理或二期翻修手術處理后好轉。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

5.3 兩組髖關節Harris評分及療效比較 經重復測量的方差分析，兩組術后髖關節Harris評分比較，差異有統計學意義(F組間=13.221，P組間=0.000)，術后1個月和3個月時骨水泥組分數高于生物組(P<0.05)；兩組的術后髖關節Harris評分有隨時間變化的趨勢(F時間=15.286，P時間=0.000)，分組與時間有交互效應(F交互=14.291，P交互=0.000)。兩組手術療效，骨水泥組優23例，良28例，可5例，差2例；生物組優21例，良30例，可6例，差1例；兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。

表1 兩組治療一般資料比較

表2 兩組術后髖關節Harris評分比較

圖1 患者男性，79歲，交通事故致左股骨轉子間骨折，行生物型假體人工股骨頭置換術。a.術前X線正位片示左側股骨轉子間骨折；b.術后即刻X線正位片示假體穩定；c.術后12個月X線正位片示假體骨性固定，骨折愈合良好

圖2 患者女性，81歲，墜落致右側股骨轉子間骨折，行骨水泥型假體人工股骨頭置換術。a.術前X線正位片示右側股骨轉子間骨折；b.術后即刻X線正位片示假體穩定；c.術后12個月X線正位片示假體骨性固定，骨折愈合良好

討 論

對于高齡不穩定股骨轉子間骨折是否行人工關節置換仍存在爭議，對于Evans-Jensen分型Ⅰ型和Ⅱ型的穩定股骨轉子間骨折，內固定治療效果確切，可作為首選術式[3]。但對于高齡同時合并骨質疏松癥的患者，骨折不愈合、內固定切割股骨頭、內固定失效的風險較高。因此，對于高齡、骨質疏松的不穩定股骨轉子間骨折更適合選擇人工關節置換術。在人工股骨頭置換術中，骨水泥型和生物型是最常用的兩種假體，各具優缺點，但在選擇指征上臨床仍存在爭論[4]。

從本次研究的結果來看，盡管骨水泥組延長了手術時間，但在減少術中出血量和術后引流量、降低輸血率和輸血量方面均有顯著效果，其原因在于骨水泥組等待骨水泥固定的同時，填充的骨水泥在一定程度上對髓腔內的創面起到擠壓封閉作用，明顯降低了髓腔內的出血及滲血量。骨水泥組下地活動時間和負重時間均短于生物組，說明骨水泥型假體術后早期賦予患者較高的穩定性，允許其實施早期負重訓練。兩組末次隨訪手術療效及隨訪期間術后并發癥發生率無顯著差異，說明兩種假體均有良好的治療效果。骨水泥組中有2例發生骨水泥中毒，因此在選擇骨水泥型假體手術過程中應注意注入骨水泥時保持勻速和恒力，避免采取敲打等暴力動作，防止骨水泥稀釋后滲入骨折間隙。此外，部分患者傷后因失血、疼痛等因素會導致創傷后應激，可能出現內環境紊亂或基礎疾病的加重，因此需要對生化指標、生命體征等參數進行嚴格監測，控制內科基礎疾病的進展。數據顯示，對高齡股骨轉子間骨折患者行急診手術增加了并發癥的發生率。然而長期臥床同樣降低了患者的預后，出現壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥。因此患者發生創傷后應及時對全身狀況進行評估，在不增加手術風險的前提下盡快手術。

綜上所述，對于行半髖關節置換術的高齡不穩定股骨轉子間骨折患者，骨水泥型和生物型假體均有較好的療效，前者更有利于患者早期行康復訓練，功能恢復更早。