李 偉，趙立勇，楊 東

椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥(OP)患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]美國每年約發(fā)生750 000例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)，主要表現(xiàn)為急性或慢性疼痛，嚴(yán)重時會造成局部后凸畸形，導(dǎo)致心肺功能下降。近年來，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)[2]逐漸應(yīng)用于OVCF治療，該術(shù)式創(chuàng)傷小，安全性高，可矯正脊柱后凸畸形，恢復(fù)壓縮椎體高度，緩解腰背疼痛，但術(shù)后部分患者易發(fā)生非手術(shù)椎體繼發(fā)骨折，發(fā)生率約為15%[3]。有研究[4]認(rèn)為PKP術(shù)后繼發(fā)椎體骨折可能與脊柱序列和力學(xué)分布發(fā)生改變而引起脊柱、骨盆矢狀面失衡有關(guān)。但老年單節(jié)段OVCF患者PKP術(shù)后矢狀面失衡是否引起繼發(fā)性椎體骨折目前未見相關(guān)文獻(xiàn)報道。因此，本研究探討脊柱骨盆矢狀面參數(shù)對老年單節(jié)段OVCF患者行PKP后繼發(fā)椎體骨折的影響，旨在為OVCF患者PKP術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的防治提供參考。

資料與方法

1 一般資料

回顧性分析2016年12月—2018年12月確診并行PKP治療的128例單節(jié)段OVCF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像資料及病例資料完整；(2)無自發(fā)性腰背痛；(3)隨訪時間≥1年；(4)無脊髓壓迫綜合征；(5)未合并甲狀旁腺功能異常等影響骨代謝的疾病；(6)無脊柱骨折及手術(shù)史；(7)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段OVCF；(2)隨訪時間<1年；(3)合并其他神經(jīng)血管損傷或嚴(yán)重心血管疾病；(4)住院資料不詳細(xì)；(5)長期服用激素或腫瘤引起的病理性O(shè)VCF患者；(6)合并腰椎退變性側(cè)凸引起矢狀面失衡；(7)合并脊柱轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)PKP術(shù)后是否繼發(fā)椎體骨折分為繼發(fā)組(n=60)和未繼發(fā)組(n=68)。繼發(fā)組：男性17例，女性43例；年齡62～75歲，平均68.66歲；平均BMI(4.16±1.09)kg/m2。未繼發(fā)組：男性20例，女性48例；年齡63～76歲，平均69.6歲；平均BMI(24.4±1.03)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 研究方法

PKP術(shù)后脊柱骨盆矢狀面平衡參數(shù)測量：患者拍攝自然站立位全脊柱正側(cè)位 X線片，在X線片上測量脊柱骨盆矢狀面平衡參數(shù)，脊柱參數(shù)包括：矢狀面偏移(sagittal vertical axis，SVA)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)、胸腰椎后凸角(thoracolumbar kyphosis，TLK)、腰椎前凸角(1umbar lordosis，LL)；骨盆參數(shù)包括：骶骨傾斜角(sacral slope，SS)、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)、骨盆入射角(pelvic incidence，PI)。SVA：C7鉛垂線(C7 plumb line，C7PL)與S1后上角的距離，其中C7PL為經(jīng)C7中點(diǎn)且與水平面垂直的直線；LL：L1上終板與S1上終板之間的夾角；TK：T4上終板與T12下終板之間的夾角；TLK：T11上終板和L1下終板之間的夾角；PT：作一條S1上終板中點(diǎn)與兩股骨頭中心的連線，其與鉛垂線之間的夾角為PT；SS：S1上終板與水平線的夾角；PI：作一條S1上終板中點(diǎn)與兩股骨頭中心的連線，再經(jīng)S1上終板中點(diǎn)作一條與該終板的垂線，兩條線之間的夾角為PI(圖1)。

3 相關(guān)評分

VAS評分：使用一條10cm游動標(biāo)尺，“0”端和“10”端之間有1個可滑動的標(biāo)定物，“0”端表示無痛，“10”端表示難以忍受的劇烈疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛，患者根據(jù)疼痛強(qiáng)度滑動標(biāo)定物至相應(yīng)位置，根據(jù)標(biāo)定物位置讀出疼痛程度指數(shù)。評分范圍0～10分，0分為無痛；<3分輕微疼痛且能忍受；4～6分疼痛且影響睡眠；7～10分有漸強(qiáng)烈的疼痛且疼痛難忍。Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分問卷表：包括疼痛強(qiáng)度、坐位、提物、步行、站立、干擾睡眠、生活自理、社會生活、性生活、旅游等10個方面，每個問題6個選項(xiàng)，選擇第1個選項(xiàng)得分為0分，選擇最后1個選項(xiàng)得分為5分，每個問題最高得分為5分。ODI評分=實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%，ODI評分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

圖1 脊柱骨盆矢狀面平衡參數(shù)測量示意圖

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)相關(guān)資料

兩組骨水泥用量、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)入路差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表1。

2 兩組VAS、ODI評分

繼發(fā)組VAS評分、ODI評分分別為(5.40±1.88)、(25.24±3.30)分，明顯高于未繼發(fā)組的(3.48±1.91)、(19.31±3.43)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組脊柱骨盆矢狀面平衡參數(shù)

繼發(fā)組SVA為-25～65mm，PT為13°～31°，TLK為0～17°，TK為33°～62°，LL為24°～46°，PI為36°～58°，SS為11°～35°；未繼發(fā)組SVA為-37～58mm，PT為16°～33°，TLK為2°～16°，TK為29°～59°，LL為30°～59°，PI為35°～68°，SS為19°～36°，兩組TLK、PT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，繼發(fā)組SVA、TK明顯高于未繼發(fā)組(P<0.05)，LL、SS、PI明顯低于未繼發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)資料

表2 兩組脊柱骨盆矢狀面平衡參數(shù)

*表示Mannu-Whitney U檢驗(yàn)計(jì)算的Z值

討 論

目前為止，PKP術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的原因尚不明確，有研究認(rèn)為[5]其發(fā)生與骨密度、初次骨折椎體數(shù)量、骨水泥滲漏、骨水泥材料及PKP術(shù)后椎體恢復(fù)高度有關(guān)，這與本研究結(jié)果相悖。本研究顯示兩組骨水泥用量、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)入路比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在本研究中可排除上述因素對PKP術(shù)后繼發(fā)骨折的影響。另有研究[6]認(rèn)為PKP術(shù)后繼發(fā)骨折可能是脊柱、骨盆矢狀面失衡所致。軀干在矢狀面平衡主要由脊柱和骨盆排列決定，脊柱矢狀位序列對維持正常脊柱生物力學(xué)十分重要，脊柱矢狀位序列改變會影響脊柱力學(xué)平衡，導(dǎo)致脊柱畸形，使人體消耗更多能量，出現(xiàn)疲勞和疼痛。而當(dāng)脊柱矢狀面失衡時，可由骨盆矢狀面序列變化進(jìn)行代償。王俊魁等[7]發(fā)現(xiàn)OVCF患者2年后繼發(fā)鄰近節(jié)段骨折與骨質(zhì)疏松程度及脊柱骨盆矢狀面失衡程度密切相關(guān)。Iwata等[8]發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后繼發(fā)椎體骨折者較未繼發(fā)椎體骨折者，其脊柱骨盆矢狀面參數(shù)(TLK、PT、SVA、TK、LL、SS、PI等)發(fā)生明顯改變，出現(xiàn)明顯脊柱、骨盆矢狀面失衡。SVA為反映脊柱矢狀面整體平衡的重要參數(shù)，LL是影響生存質(zhì)量最為重要的脊柱矢狀面平衡指標(biāo)。正常情況下，LL丟失引起軀干前傾，SVA正平衡，軀干可通過減小TK使軀干后仰，起到代償作用[9]。本研究中繼發(fā)組VAS評分、ODI評分、SVA、TK明顯高于未繼發(fā)組，繼發(fā)組LL明顯低于未繼發(fā)組，提示OVCF患者PKP術(shù)后出現(xiàn)骨盆矢狀面失衡，腰背疼痛加重，日常生活能力降低。其原因可能是老年骨質(zhì)疏松患者腰背肌肉韌帶力量減退，未能完全糾正的壓縮椎體后凸畸形使TK增加，代償由LL丟失引起軀干前傾的能力減弱而出現(xiàn)矢狀面失衡。PI具有個體特異性，不受人體姿勢影響，常用于描述骨盆解剖學(xué)形態(tài)，而PT、SS則隨著人體姿勢變化而變化，常用于描述骨盆空間位置，PT越大則骨盆向后旋轉(zhuǎn)的幅度越大[10]。本研究中繼發(fā)組SS、PI明顯低于未繼發(fā)組，提示PKP術(shù)后繼發(fā)椎體骨折患者骨盆代償軀干前傾的能力較未繼發(fā)椎體骨折患者更差，其因可能是當(dāng)PT角恒定時，PI角越大，SS越大，因骶骨與腰椎相連，SS越大則骨盆后旋引起軀干后傾的幅度越大，代償軀干前傾的能力越強(qiáng)。由此說明較小SVA、TK及較大LL、SS、PI是OVCF患者PKP術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的保護(hù)性因素，建議OVCF患者PKP術(shù)后積極測量脊柱骨盆矢狀面平衡參數(shù)以預(yù)防繼發(fā)椎體骨折的發(fā)生。

綜上所述，OVCF患者PKP術(shù)后繼發(fā)椎體骨折與脊柱矢狀面平衡情況密切相關(guān)，較小SVA、TK及較大LL、SS、PI可減小老年單節(jié)段骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者PKP術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的概率，對于PKP術(shù)后矢狀面平衡狀態(tài)異常的患者可考慮適當(dāng)延長臥床時間、給予佩戴支具、定期進(jìn)行影像復(fù)查及對癥處理。但本研究納入病例數(shù)較少，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。