標準大骨瓣減壓手術對顱腦損傷患者單核細胞趨化蛋白-1、超敏C反應蛋白水平的影響及其因素分析

尚 彬，云德波，羅 波，李 林

顱腦損傷是顱腦因外界刺激導致的損傷，按腦部組織是否和外界連接，分為閉合性和開放性顱腦損傷[1]。對于顱腦損傷，傳統上多行大骨瓣減壓術，以快速降低顱內壓，避免腦疝發(fā)生[2]。資料顯示，傳統大骨瓣減壓術治療顱腦損傷盡管具有一定療效，但因骨瓣減壓多選擇額顳頂部進行，血腫與骨窗直徑無較大差異，難以充分暴露術區(qū)，不利于清除血腫及壞死腦組織[3]。標準大骨瓣減壓術骨窗較大，術區(qū)暴露充分，更有利于降低顱內壓，徹底清除血腫及壞死腦組織，避免并發(fā)癥發(fā)生[4]。南充市中心醫(yī)院神經外科2015年5月—2018年5月將傳統及標準大骨瓣減壓術應用于顱腦損傷患者，在比較其療效的同時探究其對單核細胞趨化蛋白-1、超敏C反應蛋白水平的影響。

臨床資料

1 一般資料

2015年5月—2018年5月收治顱腦損傷患者110例，按照數字表法將其隨機分為兩組，分別采用傳統大骨瓣減壓手術治療(傳統組，55例)和標準大骨瓣減壓手術治療(標準組，55例)。傳統組：男性34例，女性21例；年齡32～68歲，平均46.4歲；致傷原因：道路交通傷39例，高處墜落傷12例，重物砸傷4例。標準組：男性35例，女性20例；年齡31～69歲，平均46.5歲；致傷原因：道路交通傷38例，高處墜落傷13例，重物砸傷4例。兩組在一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：(1)臨床確診為顱腦損傷；(2)滿足大骨瓣減壓手術指征；(3)GCS>13分；(4)經CT檢查存在大面積水腫；(5)患者或其家屬對于本次研究內容知情，并簽署同意書。排除標準：(1)伴有心力衰竭、心肌梗死等嚴重心臟疾病；(2)存在腦出血情況；(3)腦疝晚期，雙側瞳孔散大；(4)生命體征不穩(wěn)定；(5)其他部位嚴重損傷；(6)存在糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性疾病，且控制情況不佳；(7)存在精神障礙或溝通障礙。

2 方法

傳統組：行氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭偏向健側，于耳廓上及顴弓上耳前向后上方，一直延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前，直至前額部發(fā)際，逐層切開頭部皮膚;將皮肌瓣一次性游離，翻開皮瓣，對顱骨進行鉆孔，將骨瓣打開，將顳麟及蝶骨嵴咬除，至顱底以及蝶骨平臺，從骨窗下界到顴弓，從前緣到額下級，底部一直到蝶骨平臺以及顳窩。根據患者損傷情況對損傷腦組織進行清除，清除顱內血腫，完成止血后，放置引流管，對硬腦膜進行減張?zhí)幚恚缓筮M行逐層縫合[5]。

標準組：術前準備、麻醉以及皮瓣游離操作同傳統組，旁開選擇頂部骨瓣旁正中線矢狀竇2～3cm處，靠近中顱底及前顱底使骨窗下緣，第一孔于額骨顴突后方，第二孔位于額結節(jié)下靠近中線處，第三孔為耳前靠近顳底處，在顱底靠近蝶骨嵴處盡量將骨窗擴大進行血腫清除。做“T”字型切口在顳前部，將硬腦膜切開，將硬膜懸吊，將額葉、顱窩、中顱窩、顳葉、頂葉充分暴露，將血腫清除，進行止血操作，術后縫合操作同傳統組[6]。

3 觀察指標

(1)采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清中人單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-4(IL-4)以及白細胞介素-2(IL-2)；(2)采用CT對患者腦血流動力學進行檢測，主要指標包含平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)、腦血流量(CBF)以及腦血容量(CBV)；(3)對患者蛋白代謝以及腦代謝情況進行檢測，腦代謝包含：混合靜脈血氧飽和度(SVO2)、腦氧攝取率(CEO2)；蛋白代謝包含：轉鐵蛋白(TRE)、視黃醇結合蛋白(RBP)、前白蛋白(PA)；(4)采用GOS評分[7]分析患者術后恢復情況，該評分主要涉及患者三個方面，包括運動、語言以及睜眼等，分值滿分為15分，14～15分為恢復良好，患者僅伴有輕度障礙，基本不會影響患者日常生活能力；11～13分為輕度殘疾，患者生活基本可以自理，但是工作能力受到嚴重影響；7～10分為重度殘疾，患者喪失生活自理能力，但是患者意識清醒；3～6分為植物狀態(tài)，患者僅保留有呼吸、清醒周期，腦干反射能力消失，此階段患者死亡風險非常高；1～2分為死亡。

4 統計學分析

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計數資料比較采用χ2(%)檢驗，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者相關因子分析

標準組Hs-CRP、MCP-1、TNF-α以及IL-2水平均低于傳統組(P<0.05)，IL-4水平高于傳統組(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者腦血流動力學分析

術后1周，標準組TIP、MTT低于傳統組(P<0.05)，標準組CBF、CBV高于傳統組(P<0.05)，術后4周，標準組TIP、MTT低于傳統組(P<0.05)，標準組CBF、CBV高于傳統組(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者蛋白代謝、腦代謝分析

標準組腦代謝(CEO2、SVO2)、蛋白代謝(PA、TRE、RBP)均高于傳統組(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者預后情況分析

標準組預后良好率高于傳統組(P<0.05)，標準組預后不良率低于傳統組(P<0.05)。見表4。

5 影響患者預后的單因素分析

經單因素分析得出，影響患者預后的因素有年齡、損傷至手術時間、損傷部位、腦疝以及術后蘇醒時間，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

6 影響患者預后的多因素分析

經多因素Logistic回歸分析得出，年齡>50歲、損傷時間>24h、損傷部位為腦干或小腦、發(fā)生腦疝以及術后蘇醒時間>7d是影響患者預后的獨立危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表1 兩組患者相關因子分析

與手術前相比:*P<0.05；與相同時間傳統組相比:#P<0.05

表2 兩組患者腦血流動力學情況比較

與術后1周相比：*P<0.05；與相同時間傳統組相比：#P<0.05

表3 兩組患者蛋白代謝、腦代謝情況比較

與術后1周相比：*P<0.05；與相同時間傳統組相比：#P<0.05

表4 兩組患者預后情況分析[n(%)]

表5 影響患者預后的單因素分析[n(%)]

表6 影響患者預后的多因素分析(%)

討 論

顱腦損傷屬于臨床常見損傷類型，具有病情嚴重、發(fā)展迅速、預后差的特點，在發(fā)生損傷后，神經中樞結構受到損傷，導致患者出現多種功能障礙，而且顱底骨折患者多存在腦脊液外漏情況，使患者生活質量受到嚴重影響[8]。當患者在發(fā)生顱腦損傷后，會出現強烈的炎癥應激，代謝情況也會發(fā)生轉變，采取一定的治療措施，可以有效改善患者臨床癥狀，減輕炎癥反應，進而改善患者預后[9]。炎性指標可以對患者損傷情況、手術創(chuàng)傷程度以及預后情況進行評估[10]。MCP-1是一種由單核細胞、內皮細胞、巨噬細胞以及平滑肌細胞等分泌的炎性因子，在炎癥發(fā)展的過程中發(fā)揮著重要作用，可有效趨化和激活巨噬細胞、單核細胞以及嗜酸性粒細胞，促進炎癥的發(fā)展[11]。

有研究指出，當血管內皮發(fā)生損傷時，會促進MCP-1的分泌[12]。hs-CRP是一種急性期反應蛋白，由干細胞合成，對于炎癥反應起到介導作用，屬于炎癥反應的敏感指標，可以反映患者的損傷程度[13]。IL-4、IL-2以及TNF-α是目前臨床比較常用的炎癥因子，對于機體炎癥反應具有很強的敏感性，當機體出現小量抗原刺激時，IL-4便可以做出免疫應答，中性粒細胞的吞噬作用會因為TNF-α刺激而提高，IL-2對于機體免疫應答可以起到調控作用，在炎癥反應中，諸多炎癥因子相互影響[14]。有學者指出，常規(guī)大骨瓣減壓手術治療術后TNF-α、IL-2等炎癥因子指標高于標準大骨瓣減壓手術[15]。本次研究結果顯示，標準組hs-CRP、MCP-1、TNF-α以及IL-2水平均低于傳統組(P<0.05)，標準組IL-4水平高于傳統組(P<0.05)，這一結果說明，標準大骨瓣減壓手術對于患者造成的創(chuàng)傷程度比較小，炎癥反應強度較低。本研究結果顯示，在改善患者代謝以及腦血流動力學方面，標準大骨瓣減壓手術優(yōu)于常規(guī)大骨瓣減壓手術。

綜上所述，采用標準大骨瓣減壓手術治療對患者機體造成的影響比較小，可有效緩解機體炎癥反應，改善代謝狀態(tài)，改善患者預后。影響患者預后的獨立危險因素包含年齡>50歲、損傷時間>24h、損傷部位為腦干或小腦、發(fā)生腦疝以及術后蘇醒時間>7d。