鎖定加壓鋼板、交鎖髓內釘與可膨脹髓內釘治療方案對肱骨干骨折的中遠期療效比較

劉 超，劉建峰，李 丹

肱骨干骨折是指發生在肱骨外科頸以下1～2cm至肱骨髁上2cm的骨折，是臨床較為常見的骨折類型，約占全部肱骨骨折的1/5，其主要發生在肱骨干的中部，其次為下部，發生在骨干上部者最少[1-2]。目前肱骨干骨折的治療方式包括手術內固定、外固定支架固定與功能支具固定等[3-4]，其中內固定是常用的治療方法，其固定方式主要包括鎖定加壓鋼板(LCP)、帶鎖髓內釘(IMN)與可膨脹髓內釘(EIMN)三種，其各有優劣點[5-7]。以往多個研究比較了其應用效果，但臨床上如何進行手術方案的合理選擇仍有一定爭議，且缺乏中遠期的應用效果報道。本研究重點比較LCP、IMN與EIMN手術方式的應用效果，進行至少為期4年的隨訪，尤其是中遠期的療效與安全性，為臨床提供參考依據。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2013年12月筆者醫院收治的行擇期內固定術治療的102例肱骨干骨折患者為研究對象，其中男性55例，女性47例；年齡22～63歲，平均42.2歲。納入標準：(1)病史明確，術前X線片確診為一側肱骨干骨折；(2)單處閉合性骨折，未合并明顯橈神經損傷，以及肱骨頸、尺/橈骨、肘關節等其他部位的骨折；(3)臨床資料完整可靠。排除標準：(1)肱骨干的病理性或開放性骨折；(2)既往有肩關節、肘關節活動受限史或上肢骨折史；(3)合并心肺、頭顱、腹腔等其他部位的創傷；(4)合并嚴重內科疾病等原因無法耐受手術或未完成手術者。所有患者簽署手術知情同意書，本研究已通過醫院倫理委員會批準。根據手術方式分為LCP組43例、IMN組33例與EIMN組26例。

2 手術方法

完善術前常規檢查，仔細觀察X線片以評估骨折類型與嚴重程度，根據患者骨折類型、嚴重程度、輔助檢查等綜合情況給予患者治療方式建議，由患者個人意愿來決定選擇其中一種手術方式。

患者取仰臥位，肩下墊高，常規采用頸叢與臂叢的神經阻滯麻醉。具體操作：(1)LCP組：在上臂的后側或前下側行一11～13cm切口，切皮后逐步清除肱骨周圍的肌肉組織，在肱肌與肱橈肌之間找到橈神經，游離后用濕潤的橡皮條將其引走，充分暴露并復位骨折端，采用克氏針行臨時固定，選取合適長度的LCP(上海寰熙醫療器械有限公司)放在肱骨后側或外側，兩端應用3枚以上的螺釘進行固定，C型臂X線機透視確定位置準確后沖洗傷口，常規留置1枚引流管，逐層縫合(圖1)。(2)IMN組：在肱骨大結節頂端與肩峰之間行一5cm切口，切皮后逐層分離組織，在肱骨大結節內側與肱骨頭關節面邊緣之間穿刺進針，C型臂X線機透視穿刺位置滿意后，沿著髓腔軸插入導針，以不同型號的髓腔擴大器逐步擴大髓腔，之后在X線輔助下復位骨折，順行插入合適大小的IMN(天津正天醫療器械有限公司)，再用C型臂X線機透視確定復位與IMN位置滿意，之后在骨折的遠、近端各以3枚鎖釘進行固定。最后活動患者的肩關節，觀察有無肩峰撞擊癥狀，如無則沖洗傷口，縫合肩袖(圖2)。(3)EIMN組：在肩關節前外側作一縱形3cm切口，切皮后逐層分離組織，將肱骨大結節的頂點偏內側、結節間溝后方5mm處作為入針口，插入導針，同時在X線輔助下復位骨折，之后視情況進行1次擴髓或不擴髓，順行插入合適大小、直徑的EIMN(天津正天醫療器械有限公司)，C型臂X線機透視確認無誤后連接壓力泵，充分膨脹髓內釘，最后拆除壓力泵，安裝密封帽，逐層縫合(圖3)。術后給予抗生素靜脈滴注2d預防感染，定期進行換藥，并在術后次日即開始在醫生指導下進行上肢功能鍛煉，出院后繼續進行規律訓練，定期進行門診隨訪。

圖1 患者女性，61歲，肱骨近端骨折鎖定LCP術前及術后X線片

圖2 患者男性，29歲，右側肱骨干骨折IMN術前及術后X線片

圖3 患者男性，39歲，左側肱骨干粉碎性骨折EIMN術前及術后X線片

3 資料隨訪

記錄三組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥等圍手術期資料。患者術后均進行定期門診隨訪，截止至2017年12月，檢查上肢功能恢復情況，每隔1個月拍攝1次上肢X線片，直至骨折愈合無特殊不適，每隔半年進行門診隨訪，記錄全部患者的骨折愈合情況與上肢功能恢復情況。在術后半年內，如果骨折部位出現連續性橋接骨痂，則認為是骨折愈合。采用Constant評分[8]評價患者的肩關節功能，包括疼痛、日常生活活動、主動活動范圍、肌力等4個項目，總分0～100分，評分越高提示肩關節功能越好。采用Mayo評分[9]評價患者的肘關節功能，包括疼痛、運動功能、穩定性、日常活動等4個項目，總分0～100分，評分越高提示肘關節功能越好。采用EuroQol 健康指數量表(EQ-5D)評價患者生活質量，包括活動能力、自理能力、日常活動(如工作、學習、家務等)、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5個項目，每個項目包含沒有問題/困難、有些問題/困難、極大問題/困難3個選項。

4 統計學分析

結 果

1 三組患者基線資料比較

結果表明，三組的基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 三組患者圍手術期資料比較

患者均成功完成手術操作，圍手術期無嚴重并發癥，無一例出現死亡。LCP組的手術時間、術中失血量、橈神經麻痹發生率均顯著高于另外兩組，肩部不適的發生率顯著低于另外兩組，差異均有統計學意義(P<0.05)。三組的住院時間、骨折部位不適的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 三組患者隨訪結果比較

全部患者術后隨訪48～83個月，中位隨訪時間為66.1個月。LCP組、IMN組與EIMN組的中位隨訪時間分別為67.8、66.6、65.9個月。結果表明，LCP組的骨折愈合時間顯著高于EIMN組，差異有統計學意義(P<0.05)，而三組的術后半年內骨折愈合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。功能康復方面，LCP組、EIMN組術后1年患肢Constant評分即恢復到術前健肢水平(P>0.05)，而IMN組術后1年患肢Constant評分仍顯著低于術前健肢水平(P<0.05)，在術后2年才恢復到正常(P>0.05)；EIMN組、IMN組術后1年患肢Mayo評分即恢復到術前健肢水平(P>0.05)，而LCP組術后1年患肢Mayo評分仍顯著低于術前健肢水平(P<0.05)，在術后2年才恢復到正常(P>0.05)。三組患者術前健肢Constant、Mayo評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；LCP組術后1年患肢Constant評分顯著高于IMN組，Mayo評分顯著低于另外兩組，差異均有統計學意義(P<0.05)；三組術后2年、末次隨訪時患肢Constant、Mayo評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。生活質量方面，三組患者在術后1年患肢的EQ-5D評分即達到術前健側水平，且三組各時間點的EQ-5D評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 三組患者基線資料比較

表2 三組患者圍手術期資料比較

與EIMN組比較：*P<0.05；與IMN組比較：#P<0.05

表3 三組患者隨訪結果比較

組別Mayo評分術前術后1年術后2年末次隨訪(健肢)(患肢)(患肢)時(患肢)EQ-5D評分術前術后1年術后2年末次隨訪(健肢)(患肢)(患肢)時(患肢)LCP組(n=43)96.6±2.8 90.6±7.2*#△95.3±3.695.9±3.10.95±0.230.90±0.250.93±0.190.96±0.21IMN組(n=33)97.0±2.395.6±3.996.1±3.596.6±2.81.01±0.180.93±0.260.98±0.230.99±0.20EIMN組(n=26)96.3±2.595.0±3.595.5±3.396.0±2.70.98±0.220.91±0.190.96±0.250.97±0.23χ2/F值1.0065.3160.6860.8071.1230.8581.0090.550P值0.3700.0060.5060.4490.3290.4270.3680.579

與組內術前比較：*P<0.05；與EIMN組比較：#P<0.05；與IMN組比較：△P<0.05

討 論

手法復位、外固定支具等非手術治療曾是肱骨干骨折的常用治療選擇，盡管多數患者的短期療效滿意，骨折愈合率較高，但不少患者愈合后殘留不同程度的患肢畸形，包括內外翻畸形、成角畸形等，影響肩、肘關節的活動，從而影響其日常生活與工作，故手術越來越成為肱骨干骨折的主要治療方案，尤其是對于年輕患者，LCP是經典的手術內固定方式，可應對多種肱骨干骨折。隨著材料學與外科技術的發展，IMN、EIMN等髓內釘固定在臨床應用越來越多[10]，IMN與EIMN主要減少患者手術創傷，切口較小，但對骨折斷端要求較高，如斷端出現游離骨塊、移位明顯而單純髓內釘固定無法完成骨折端對合，影響骨折愈合，不適宜選用。以往國內外多個研究比較這些內固定方式的應用效果，但結論有較大差異[11-13]，且隨訪時間大多較短，對于肱骨干患者的中遠期上肢功能的影響研究較少。本研究回顧性分析了102例肱骨干骨折患者的臨床資料，根據手術方式分為LCP組、IMN組與EIMN組，結果表明三組的基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示三個內固定方式對患者的年齡、性別、致傷原因、病程、骨折分型等基線資料無特殊要求，臨床應用范圍接近。圍手術期資料方面，三組均成功完成手術，與LCP組相比，IMN組與EIMN組的手術時間與術中失血量均顯著縮短，這是髓內釘內固定手術的一大優勢，其操作相對簡單，無需行大切口，但其缺點是容易引起肩關節不適，這是主要并發癥，其發生率分別達到15.2%、11.5%，而LCP組患者無一例出現肩關節不適，這主要與進針位置有關，IMN與EMIN都在肱骨大結節頂點內側附近進針，而LCP是在上臂的后側或前下側進針。LCP組的并發癥主要是橈神經麻痹，其發生率16.3%，顯著高于另外兩組，可能是由于LCP組患者術中牽拉橈神經、暴露需要、手術大切口等有關，但術后出現橈神經麻痹患者經過對癥非手術治療后均恢復良好，無一例需要再次進行手術來調整LCP的位置，故術中應注意橈神經的游離，必須將神經始終暴露在術野上，尤其是橈神經的遠、近端部分，盡可能減少對神經的刺激，避免將鋼板擠壓該神經，最好將其置于周圍健康組織中，避免將其放在LCP表面。值得注意，當患者術后出現明顯的橈神經損傷癥狀，包括腕下垂、手指下垂、拇指內收畸形、手背感覺障礙等，給予對癥治療后仍無明顯好轉，則應考慮再次手術，調整鋼板與螺釘的位置。此外，三組患者術后骨折部位不適的發生率都不高，三者比較差異無統計學意義。

本研究對全部患者進行至少4年的隨訪，隨訪結果表明，絕大部分患者在術后半年內即可實現骨折愈合，LCP組的骨折愈合時間顯著高于EIMN組(P<0.05)，與國外研究[14]結果類似。對于各個內固定術后上肢功能的康復效果而言，以往研究結果并不一致。Khan等[15]認為髓內釘與鋼板手術對肩關節功能的影響無顯著差異。Singisetti和Ambedkar[16]認為鋼板組患者肩、肘關節功能優于髓內釘。國內的短期隨訪(<2年)研究[17-18]表明髓內釘組患者的術后肘關節功能優于鋼板組，但術后肩關節功能較差。本研究結果與之相似。LCP組術后1年Constant評分(即肩關節功能)已恢復正常，而Mayo評分(即肘關節功能)仍顯著降低，需術后第2年才恢復正常，這可能是由于部分患者的骨折發生在肱骨干的中、遠1/3處，LCP的遠端接近了尺骨的鷹嘴，故術后容易出現肘關節不適，功能恢復也較慢。與LCP相反，IMN組術后1年Mayo評分(即肘關節功能)已恢復正常，而Constant評分(即肩關節功能)仍顯著降低，需術后第2年才恢復正常，可能是由于本組IMN為順行插入，入針引起的肩袖損傷、髓內釘近端的移位、粘連性關節囊炎等均可能與術后肩關節功能不良有關[19]。值得注意的是，EIMN組患者術后第1年的Constant與Mayo評分均恢復到術前水平，其各個時期的評分與另外兩組比較均無顯著差異，提示盡管EIMN也屬于順行髓內釘，但其對于肩關節的影響可能弱于IMN，又不會明顯損傷尺骨鷹嘴部分，故術后的肩、肘關節康復效果最佳。國外近期一項研究[20]表明EIMN術后患者的Constant評分優良率達到92.9%，應用效果良好。這一方面可能由于EIMN在未膨脹前的管徑較細，插入髓腔的難度不大，可選擇大結節頂點更外側的入針點，從而減少肩袖損傷[21]；另一方面，EIMN無需進行交鎖固定，對肩關節周圍軟組織與肌肉的損傷可能更小，除了術中操作外，術后肩關節功能狀態與其康復訓練關系密切，臨床上除了要重視肱骨干骨折患者術后的早期功能恢復，還應堅持長期的關節康復訓練，這容易被臨床忽視，但其也是影響患者術后生活質量的重要因素之一[22]。

綜上所述，LCP、IMN、EIMN均是肱骨干骨折的安全有效的內固定方法，三者的中遠期療效均令人滿意，尤其是EIMN，其術后肩、肘關節功能恢復效果最佳。