三種鋼板固定在不穩(wěn)定型骨盆骨折中的臨床療效

田云雷，劉四雄，王進國，常培軍

骨盆骨折是一種較為嚴重的創(chuàng)傷，主要由危及生命的外力引起，如交通事故或高空墜落等[1]。據(jù)報道，骨盆骨折的發(fā)生率為2%～8%、病死率高達33%[2-3]。部分或完全性位移的骨盆后環(huán)骨折是由劇烈撞擊引起的不穩(wěn)定型骨盆骨折的主要特點[4]。由于骶髂關節(jié)位于骨盆環(huán)的后環(huán)，是支撐人體軀干負載并完成力學傳導的重要結(jié)構，任何導致骶髂關節(jié)損傷的原因都可能導致骨盆環(huán)的不穩(wěn)定性改變[5]。目前臨床上主要采用螺釘固定或鋼板固定來重建進一步穩(wěn)定骶髂關節(jié)。用于骨盆不穩(wěn)定性骨折的常用術式包括有骶髂關節(jié)前方鋼板固定(SAPF)、經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定(PSCIF)和骶髂前路蝶形鋼板固定(SAPP)等，各有其臨床適應證和優(yōu)勢[6-7]。目前尚無對SAPF、PSCIF和SAPP三種術式同時進行比較研究。本研究主要通過手術時間、圍手術期出血情況、切口長度、下床活動時間、骨折愈合時間、切口感染情況、Matta復位評分、Majeed功能評分和并發(fā)癥發(fā)生率等方面對三種術式進行橫向評估。

臨床資料

1 一般資料

本研究回顧性分析2012年1月—2015年12月筆者醫(yī)院行手術治療的不穩(wěn)定型骨盆骨折患者78例，根據(jù)1∶1∶1進行比較，其中接受SAPF手術26例、PSCIF手術26例、SAPP手術26例。本研究經(jīng)本院倫理委員會討論通過，并經(jīng)患者及其家屬知情同意。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)不穩(wěn)定型骨盆骨折，表現(xiàn)為骨盆環(huán)不穩(wěn)定性；(3)生命體征穩(wěn)定并意識清晰；(4)捫及足背動脈搏動；(5)入院后3周內(nèi)接受手術治療；(6)無手術禁忌證。排除標準：(1)病理性骨折；(2)骨盆腫瘤致骨折；(3)存在任何原因的手術禁忌證；(4)伴有骨盆外出血；(5)合并有顱腦創(chuàng)傷。

2 骨盆骨折分型

通過CT斷層掃描(層厚1mm)和三維重建結(jié)果將所有患者的骨折類型按照Tile分型[8]：A型(穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷、骨折輕度移位)、B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、但垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷)和C型(旋轉(zhuǎn)和垂直均不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折)。

3 手術方式

所有患者在創(chuàng)傷后5～14d進行手術，患者于全身麻醉下取仰臥位，通過改良的髂腹股溝入路治療骨盆骨折，經(jīng)髂窩進行骶髂關節(jié)損傷的復位和固定，并在暴露時仔細保護股神經(jīng)。

SAPF手術：即將骶髂關節(jié)脫位及骨折以骨盆重建鋼板或“T”形鋼板內(nèi)固定的方法。全身麻醉下取仰臥位，沿髂嵴向后切開腹肌的附著點，顯露髂窩、骶髂關節(jié)前方和骶骨前外側(cè)面，利用輔助螺釘復位，復位滿意后用2～3塊5孔骨盆重建鋼板成角斜行橫跨與骶髂關節(jié)上固定，固定于骶骨側(cè)的每塊鋼板使用1～2枚螺釘、髂骨側(cè)使用2～3枚螺釘固定；或用“T”形橈骨遠端鋼板橫跨骶髂關節(jié)固定，可用2～3枚螺釘固定(圖1)。

圖1 患者男性，46歲，交通事故致骨盆骨折。a.術前X線片提示雙側(cè)骨盆骨折、左側(cè)骶骨骨折和右側(cè)髂骨骨折;b.經(jīng)骶髂關節(jié)前方鋼板固定術后3個月復查X線片提示骨折復位良好

PSCIF手術：在C型臂X線透視儀下經(jīng)皮穿針定位，經(jīng)牽拉患肢及推移骨盆復位后，將C型臂X線透視儀球管分別向頭側(cè)和尾側(cè)傾斜30°，透視骨盆入口位和出口位。于髂前上棘和髂后上棘連線的中后1/3交點處為第一個進針點，垂直于髂骨外板鉆入細克氏針至S1作為導針進釘方向，與骨盆橫斷面切線平行，確保導針位于第一骶孔上方進入S1椎體；在第一針尾側(cè)約3cm處，在C型臂X線透視儀下旋入第2枚導針至S2椎體；反復C型臂X線透視骨盆入口位、出口位和正側(cè)位以觀察導針方向，在導針處作1～2cm長切口，逐層分離組織至骨膜外，測深后各選1枚直徑6.5～7.3mm的空心釘置墊片后套于導針旋入至S1和S2椎體固定(圖2)。

圖2 患者男性，32歲，高空墜落致骨盆骨折。a.術前X線片提示右恥骨上下支骨折、骶骨骨折并骶髂關節(jié)分離;b.經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術后4個月復查X線片提示骨折復位及固定良好

SAPP手術：SAPP是適合于前路手術治療骶髂關節(jié)損傷的一種新型鋼板，其設計為一體兩支的蝶形，采用整體平面設計、兩支呈固定的60°，可以將分離的骶骨及髂骨固定在同一平面上。SAPP共設計有6個螺釘孔，可置入直徑為3.5mm的螺釘，以提供足夠的把握力、增加穩(wěn)定性。術中選取合適型號的SAPP，無需預彎，直接放置于已經(jīng)復位的骶髂關節(jié)前側(cè)，側(cè)緣緊貼骶髂關節(jié)骶骨側(cè)，前側(cè)釘孔距離骶骨腹側(cè)緣0.5cm處。2枚直徑2.0mm克氏針固定于SAPP的臨時固定孔，依次置入2枚骶骨側(cè)螺釘、4枚髂骨側(cè)螺釘，并拔除2枚臨時固定克氏針(圖3)。

圖3 患者男性，77歲，交通事故致骨盆骨折。a.術前X線片提示左側(cè)骶髂關節(jié)損傷、合并恥骨聯(lián)合分離、右側(cè)無明顯骨折脫位;b.骶髂前路蝶形鋼板固定術后3個月復查X線片提示骨折復位良好、蝶形鋼板位置良好

4 術后治療

術后通過X線檢查以確保骨盆骨折復位良好。根據(jù)切口感染情況予以抗生素治療，并進行常規(guī)血栓預防。鼓勵無脊柱骨折患者在術后24h進行床上鍛煉。對合并有脾破裂、胸部損傷、肋骨骨折等患者，予以相應手術治療。并發(fā)髖臼骨折的患者采用切開復位內(nèi)固定，對骶骨骨折患者進行脊柱骨盆固定，對S1和S2腰骶神經(jīng)干暴露的患者予以神經(jīng)根減壓，對骶前靜脈叢破裂患者予以經(jīng)導管動脈栓塞治療。

5 術后隨訪和骨盆恢復評估

記錄患者的手術時間、圍手術期出血情況、切口長度、下床活動時間、骨折愈合時間和切口感染狀況等。術后1年內(nèi)每3個月隨訪1次、1年后每6個月隨訪1次，所有患者在術后隨訪1年以上，中位隨訪時間16個月(12～32個月)。根據(jù)Matta評分標準[9]，術后3d復查在骨盆前后位、入口位和出口位三個水平X線檢查骨折最大移位距離， ≤4mm為優(yōu)、4～10mm為良、10～20mm為中、>20mm為差。根據(jù)Majeed骨盆骨折后功能評價系統(tǒng)評估骨盆骨折的恢復情況[10]，包括疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)、站立(36分)等指標，其中總分≥85分為優(yōu)、70～84分為良、55～69分為中、<55分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

6 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 三組患者術前臨床特征比較

三組患者的年齡、性別、BMI、骨盆骨折發(fā)生至手術等待時間、創(chuàng)傷病史、骨盆骨折Tile分型等差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

2 三組患者圍手術期臨床資料比較

SAPF組患者的平均手術時間顯著長于PSCIF組和SAPP組(P<0.05)，SAPF組和SAPP組患者的術中失血量均顯著高于PSCIF組(P<0.05)。通過Tile B/C亞組分析，三組手術方式中Tile B型患者的手術時間和失血量均明顯低于Tile C型患者(P<0.05)。PSCIF組患者的手術切口長度顯著短于SAPF和SAPP組，SAPF組患者的手術切口長度長于SAPP組患者(P<0.05)。PSCIF組患者的平均住院天數(shù)也顯著低于SAPF和SAPP組，(P<0.05)，但SAPF組和SAPP組患者的平均住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患者的X線暴露時間、下床活動時間、骨折愈合時間和切口感染發(fā)生率等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 三組患者術后骨盆損傷復位情況比較

PSCIF組患者的Matta評分優(yōu)良率(96.1%)顯著高于SAPF組(65.4%)(P<0.05)，SAPP組(88.5%)也顯著高于SAPF組(P<0.05)，但PSCIF組和SAPP組Matta評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

4 三組患者術后骨盆功能恢復情況比較

PSCIF組患者的術后Majeed評分優(yōu)良率(92.3%)顯著高于SAPF組(65.4%)(P<0.05)，但PSCIF組與SAPP組、SAPF組與SAPP組的Majeed評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

5 三組患者術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表1 三組患者術前基線資料[n(%)]

表2 三組患者手術相關資料

Tile Cvs. Tile B,*P<0.05;PSCIFvs. SAPF,#P<0.05;SAPPvs. SAPF,△P<0.05;SAPPvs. PSCIF,▽P<0.05

表3 三組患者術后Matta評估結(jié)果[n(%)]

PSCIFvs. SAPF,*P<0.05;SAPPvs. SAPF,#P<0.05

表4 三組患者術后Majeed評估結(jié)果[n(%)]

PSCIFvs. SAPF,*P<0.05

表5 三組患者術中和術后并發(fā)癥情況[n(%)]

討 論

作為穩(wěn)定骨盆結(jié)構的主要成分，骶髂復合體是人體骨骼中不可缺少的結(jié)構，容納和保護骨盆內(nèi)的器官組織，并支撐軀干和脊柱。骶髂關節(jié)骨折常因外部劇烈撞擊或暴力導致，重建骶髂關節(jié)復合體的穩(wěn)定性結(jié)構是維持骨盆關節(jié)活動性的有效策略。傳統(tǒng)的骨折復位和固定方式均可用于骨盆骨折的治療中，但傳統(tǒng)的外固定方式，包括骨盆帶、骨盆夾和外固定等往往需要較長的時間才能達到骨折愈合的目的，并伴隨著較高的病死率[11-12]。因此，目前臨床上主要應用能夠促進恢復過程并減少并發(fā)癥的術式來治療骨盆骨折，如骶骨板固定、SAPF、PSCIF、SAPP和脊柱骨盆釘棒系統(tǒng)等骨折固定方式，而手術方式的選擇主要根據(jù)骨折類型和骨折損傷的嚴重程度[13]。PSCIF和SAPF能有效用于不穩(wěn)定型骨盆環(huán)損傷的治療[14]，其中PSCIF對不穩(wěn)定型骨盆骨折的固定的效果優(yōu)于SAPF，主要體現(xiàn)為創(chuàng)傷小、出血少、疼痛少、恢復快等優(yōu)勢[15]，而SAPF手術易出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)和腰骶部損傷、跛行、背痛和性功能障礙等術后并發(fā)癥[16]。由于SAPF術忽視了對骨盆后環(huán)的保護而可能導致骨盆后環(huán)變形，因此PSCIF是固定骨盆后環(huán)的推薦術式[17]。當骨盆骨折采取閉合復位時，PSCIF可直接經(jīng)皮置入螺釘，從而避免置入物的膨出、切口感染以及在使用骶骨螺釘或鋼板時易出現(xiàn)的皮膚破損等[18]。但患者行PSCIF術后也存在較高的合并神經(jīng)和血管損傷的螺釘移位風險。而SAPP作為改善骨盆穩(wěn)定性的新型器械，可有效避免相鄰神經(jīng)和血管結(jié)構的損傷[19]。本研究通過橫向比較SAPF、PSCIF和SAPP固定術治療Tile B/C不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床療效和對術后骨盆骨折復位以及功能恢復的影響。

在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，與PSCIF和SAPP相比，SAPF是不穩(wěn)定型骨折手術復位固定耗時最長的術式，并且接受SAPF手術患者的術中失血量和手術切口長度均高于PSCIF和SAPP術式。因此，筆者認為在SAPF術中將T形板置入到患者體內(nèi)時，應仔細檢查復雜的解剖結(jié)構并且在剝離骶髂關節(jié)的神經(jīng)時應注意保護第4、5腰骶神經(jīng)以避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生。盡管SAPP手術也需要置入鋼板，但其簡化的操作過程可減少放置鋼板的操作時間，可有效減少術中失血量。由于PSCIF僅需要在后側(cè)選擇小切口入路以避免切口感染可能性和縮小手術操作范圍，從而達到最小的手術創(chuàng)傷可能。本研究中發(fā)現(xiàn)三種手術方式在患者術后的下床活動時間、骨折愈合時間等差異無統(tǒng)計學意義，提示三種手術方式在治療骨盆骨折具有相似的效果，這與Morris等[20]的結(jié)論一致。接受PSCIF手術的患者術后Matta評分和Majeed評分高于SAPF手術的患者，可能與PSCIF術將損傷的骨盆環(huán)通過骶髂螺釘穩(wěn)定地固定于S1骶髂關節(jié)有關[21]。PSCIF置入鋼板的中心位置通常置于骨折或脫位部位周圍，與SAPF相比，PSCIF具有更高的生物力學和鋼板強度。盡管接受SAPP手術的患者術后Majeed評分并不顯著優(yōu)于SAPF手術的患者，但SAPP可以適應骶骨和髂骨的不規(guī)則形狀，而SAPF的適應性較差，因此筆者認為SAPP的手術適應范圍更強。在術中和術后的并發(fā)癥評估中，盡管三種手術方式的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但SAPP低于SAPF，這可能是SAPP能夠在整個骨盆環(huán)上修復骶髂關節(jié)，從而達到更高的生物力學強度和穩(wěn)定性。并且PSCIF術后患者很少出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥，這可能與PSCIF的手術切口小和手術創(chuàng)傷小等優(yōu)勢降低了嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險可能[22]。

綜上所述，PSCIF與SAPP和SAPF術式相比，PSCIF更適合于不穩(wěn)定型骨盆骨折患者。此外，SAPP術式對不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術療效和術后恢復情況優(yōu)于SAPF術式。