后路短節段椎弓根釘棒系統聯合傷椎交叉置釘治療腰椎雙椎體爆裂性骨折

劉 濤，邱水強，徐志剛，顧繼生，陳 強，羅振東，吳德升

椎體爆裂性骨折好發于胸腰段[1]，常導致椎體前、中柱壓縮及局部后凸畸形，傷椎后緣骨折塊突入椎管，易造成脊髓神經損傷。臨床上關于治療椎體爆裂骨折的研究并不多[2]，而雙椎體爆裂骨折可造成脊柱局部序列改變，進而引起脊柱-骨盆矢狀位平衡，涉及到手術治療腰椎雙椎體爆裂性骨折更是鮮有報道。本研究主要通過手術治療不完全性腰椎爆裂性骨折來探討后路短節段椎弓根釘棒系統聯合傷椎交叉置釘治療腰椎雙椎體爆裂性骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

回顧性研究2012年1月—2016年12月上海市虹口區江灣醫院骨科因非相鄰腰椎雙椎體爆裂性骨折接受手法復位聯合傷椎單邊交叉置釘的后路短節段椎弓根釘棒系統手術的39例患者，其中男性23例，女性16例；年齡32～55歲，平均42.2歲；高處墜落傷30例，道路交通傷9例。隨訪13～21個月，平均14.6個月。傷椎分布：L1、L333例，L2、L45例，L3、L51例；

納入標準：(1)年齡30～60歲；(2)不完全性腰椎雙椎體爆裂性骨折，骨折椎體后緣完整；(3)回顧性研究，資料完整，隨訪時間>12個月。排除標準：(1)病理性椎體骨折；(2)脊柱-骨盆、髖膝關節手術史。影像學參數測量見圖1。

2 臨床療效指標

疼痛程度依據VAS評分和傷殘ODI(Oswestry disability index)指數。所有參數間隔1周重復測量，取2次平均值。

3 手術方法

患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空。2名醫師以大小相當力氣平行上抬患者雙下肢，使患者髂前上棘離開手術床15～20cm，穩定于最高點持續3s后緩慢放平，重復3次。常規消毒鋪巾，取腰椎后路正中切口約5cm，逐層分離，充分暴露傷椎及其鄰近椎體。以“人”字嵴定位法徒手傷椎單邊交叉置入單根萬向螺釘，端椎置入2根單向螺釘。透視內固定位置滿意后，徹底止血，置入負壓引流1根，清點器械紗布無誤后，逐層關閉切口，敷料覆蓋手術結束。手術釘棒內固定系統由強生公司提供。

圖1 影像學參數測量。H1：第一傷椎前緣高度(mm)，H2：第二傷椎前緣高度(mm)，LL：腰椎前凸角(°)

4 統計學分析

結 果

本研究納入病例手術均由同一組醫師完成。平均手術時間 (113.7±6.8)min,平均出血量(431.5±12.9)mL，平均隨訪時間(14.6±2.4)個月。所有患者術后手術切口I/甲愈合。末次隨訪時患者主觀腰背部疼痛較術前明顯緩解或消失，隨訪期間腰椎X線示內固定物均安全有效(圖2)，無斷釘斷棒，無螺釘松動。手術前后腰椎測量參數及臨床療效變化見表1。

圖2 a.術前胸腰段側位X線片；b.術前胸腰椎MRI抑脂相矢狀位片；c、d.術后胸腰段正側位X線片

術前術后1周末次隨訪第一傷椎前緣高度(H1:mm)15.3±1.324.7±1.5*24.5±1.9*#第二傷椎前緣高度(H2:mm)15.4±1.025.5±1.8*25.4±1.5*#腰椎前凸角(°)37.1±2.246.1±2.2*45.6±2.5*#VAS評分6.9±1.13.5±0.5*2.2±0.6*#ODI評分-26.1±2.814.5±1.3#

與術前比較：*P<0.01；與術后1周比較：#P>0.05

討 論

1 腰椎雙椎體爆裂骨折的手術治療

腰椎爆裂性骨折影響患者生活質量[3]，無論非手術還是手術治療，都可獲得滿意的臨床療效[4-6]。后路短節段椎弓根釘棒系統聯合傷椎置釘輔以麻醉后手法復位，對腰椎雙椎體爆裂性骨折安全有效。既往研究表明傷椎置釘與否[7]，傷椎單邊或雙邊置釘[8]，傷椎有無強化[9]，術后均可獲得理想的臨床療效。然而，以上研究主要集中于減壓融合手術治療嚴重的椎體骨折[10]合并脊髓神經損傷，而未行術前徒手復位。本研究對39例腰椎雙椎體不全爆裂性骨折進行非減壓融合手術治療并進行為期14.6個月隨訪發現，釘棒系統位置良好，VAS評分及ODI均發生顯著改變(P<0.01)，表明臨床療效滿意，達到預期效果。

2 后路短節段椎弓根釘棒系統恢復腰椎局部序列

生理性狀態下，腰椎前凸賦予其強大的支撐鏈接和活動能力。當外界暴力導致椎體爆裂骨折后，在影像學上局部表現為傷椎椎體前緣高度降低，上下終板成角增大；在腰椎段表現為腰椎前凸角變小，局部序列變直或后凸畸形。腰椎雙椎體骨折，局部序列紊亂尤為突出。本研究取術前、術后1周及末次隨訪三個時間節點比較發現，術后傷椎椎體前緣高度明顯恢復，腰椎前凸角變化亦如此。故筆者認為，后路短節段椎弓根釘棒系統聯合傷椎交叉置釘治療腰椎雙椎體骨折，釘棒系統的前推動力作用，加之“三點固定”增加傷椎抗應力性能，恢復傷椎高度，有效矯正局部后凸畸形[11]，克服了跨傷椎平行四邊形的不穩定性，恢復脊柱序列。

傷椎置釘建立支點，椎弓根釘棒系統縱行撐開骨折椎和鄰近椎體，軸向復位固定，增加局部穩定性，改善應力分布[12]，加強釘棒系統的把持力[11]，在避免四邊形對角對拉不穩的同時，傷椎前柱得以重建，局部生物力學性能恢復或得到替代。本研究中患者術后腰椎正位片顯示，內固定呈“己”字形，短節段傷椎交叉置釘起到支撐作用。影像學參數改變具有統計學意義，一方面表明交叉置釘可有效恢復傷椎形態和局部序列，另一方面表明短節段椎弓根釘棒系統后路撐開固定對手法復位后脊柱序列的維持具有重要作用。

綜上所述，后路短節段椎弓根釘棒系統聯合傷椎交叉置釘治療腰椎雙椎體爆裂性骨折，不僅可有效改善患者生活質量，而且對傷椎及腰椎矢狀位序列的恢復和維持具有重要作用。但本研究仍存在以下不足：(1)納入樣本量過小，易造成統計誤差；(2)椎體骨折患者術前腰椎X線檢查處于強迫體位，對影像學參數測量造成偏倚。故該結論尚需更完善的評價體系和大樣本多中心長時間的隨訪論證。