胸部物理治療方式預防老年下肢骨折患者肺部感染的效果評價

易德坤，何 潔，李 玉，張玉梅

我國已快速進入老齡化社會，隨著老年人身體機能的下降，下肢骨折的發病率日益增高。骨科患者合并肺部感染的主要危險因素包括高齡、臥床、手術等[1]，老年人由于骨折及其手術應激，術后自主排痰效果不佳，以及為預防感染使用廣譜抗生素等原因導致該類患者容易發生肺部感染[2-3]，而肺部感染的存在可使住院患者的病死率增加5倍[4]。因此非常有必要關注此類人群術后肺部感染的預防。胸部物理治療(chest physiotherapy,CPT)是一類非藥物、以簡單手法或以改變體位、訓練調整呼吸動作或咳嗽技巧，或借助器械以達到減輕氣道阻塞、輔助清理呼吸道分泌物、改善通氣換氣的一系列治療技術，它包括不同的呼吸或咳嗽技術、多種胸部治療手法以及采用器械等。有關CPT對住院患者的應用方面目前雖有一些臨床對照試驗，但這些研究質量不一且證據缺乏說服力。本研究選擇老年下肢骨折患者實施不同組合下的CPT，取得了較好的臨床效果。

資料與方法

1 研究對象

筆者醫院骨科2016年1月—2018年4月收治105例下肢骨折的老年患者，所有患者在傷后1～5d入院。納入標準：(1)初次跌倒造成下肢骨折的老年患者；(2)年齡≥60歲；(3)意識清晰，能夠配合CPT的各項操作；(4)患者知情并同意。排除標準：(1)患有嚴重呼吸系統及心腦血管疾病；(2)伴發肋骨骨折；(3)住院期間發生肺部感染或其他嚴重并發癥；(4)其他不適合進行CPT。剔除標準：(1)在CPT操作中出現嚴重反應事件，僅納入安全性分析；(2)不愿意繼續進行臨床研究，要求退出的患者。本研究獲得陸軍軍醫大學新橋醫院倫理委員會的批準，并與患者簽署知情同意書。

2 研究方法

2.1 分組及CPT方法將納入的105例患者按隨機數字表法分為三組，每組35例。各組自術后第1天均實施滅菌注射用水常規氧氣霧化吸入+深呼吸、咳嗽訓練的基礎措施，在此基礎上A組采用由外向內、由下往上，胸背部結合的手法叩擊；B組采用機械排痰；C組采用手法叩擊+機械排痰。CPT的每一種方法均持續8～10min，若患者出現不適則停止操作。

2.2 觀察指標 由于本組下肢骨折患者術后住院周期為3～5d，在觀察指標方面，除了術后1個月復查肺部感染指標外，其他指標僅納入了住院期間術前1d和術后1～3d的數據。

(1)術后第1～3天物理治療前與治療后10min心率(HR)、呼吸頻率(RR)及動脈血氧飽和度(SpO2)，并于同一時間點進行組間兩兩比較；(2)比較三組間術后第3天C-反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)；(3)患者術后1個月隨訪或復查時的肺部感染情況。

2.3 監護、機械排痰工具和肺部感染診斷標準 (1)監護儀：使用深圳寶萊特公司生產的M9000型床旁監護儀；(2)機械排痰儀器采用常州雅思公司生產的排痰機(振動 YS8001)；(3)肺部感染標準：參照中華醫學會制定的《醫院獲得性支氣管——肺部感染診斷標準》。

3 統計學分析

結 果

1 患者一般情況

105例患者中總共失訪11例，總失訪率為10.48%。三組在年齡、性別、BMI、麻醉手術情況等方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

2 三組間HR、RR、SpO2的變化

三組在術后第1天治療前后HR、RR、SpO2差異無統計學意義，術后第3天治療后HR差異具有統計學意義(P<0.05)，組間兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.017)；術后第2、3天治療后RR、SpO2差異有統計學意義(P<0.05)，其中B組的HR最低，差異有統計學意義(P<0.017)，SpO2值C組最好(P<0.017)。見表3～5。

三組間術后第3天CRP和ESR值以及術后1個月肺部感染發生情況比較。見表6。

表1 三組患者一般資料比較

組別下肢骨折類型股骨頸或粗隆骨折股骨干骨折脛腓骨骨折或其他BMI(kg/m2)抽煙史有無A組(n=35)26(74.3)5(14.3)4(11.4)25.2±1.409(25.7)26(74.3)B組(n=35)28(80.0)4(11.4)3(8.6)25.0±1.745(14.3)30(85.7)C組(n=35)225(71.5)4(11.4)6(17.1)25.1±2.116(17.1)29(82.9)F/χ2值1.7310.2231.606P值0.9430.8000.448

表2 三組患者麻醉與手術情況比較

表3 三組間術前和術后第1～3天實施CPT治療前后患者HR比較次/min)

術后第3天 與A組比較：*P=0.021(>0.017)

表4 三組間術前和術后第1～3天實施CPT治療前后患者RR比較次/min)

術后第2天：#與B組比較，P=0.001(<0.017)；術后第3天：*與A組比較，P=0.003(<0.017)；A組與C組比較：△P=0.034(>0.017)

表5 三組間術前和術后第1～3天實施CPT治療前后患者SpO2比較

術后第2天與A組比較：*P=0.001(<0.017)；術后第3天與A組比較:*P=0.012(<0.017)；與B組比較:#P=0.015(P<0.017)；

表6 三組間術前第1、3天CRP和ESR值以及術后1個月內肺部感染發生情況比較[M(Q75-25)/n(%)]

圖1 三組間術前1d和術后第1～3天實施CPT治療前后患者HR比較

圖2 三組間術前1d和術后第1～3天實施CPT治療前后患者RR比較

圖3 三組間術前1d和術后第1～3天實施CPT治療前后患者SpO2比較

討 論

隨著手術技術以及圍手術期護理水平的提升，下肢骨折患者的臥床時間大大縮短，但對于老年人，肺部感染等臥床并發癥的發生風險仍然較高。CPT是協助患者排痰、肺部引流的良好措施，但現階段如何針對性使用或合理組合CPT包含的多種措施尚無標準，骨科老年下肢骨折患者的相關研究更是缺乏。本研究選擇并組合了幾種較為常用的CPT方案，臨床可參考各方案效果針對相同或類似患者采取相應的CPT規范。

1 使用CPT不同方式治療期間生命體征評價

本研究通過在常規氧氣霧化吸入+深呼吸、咳嗽訓練的基礎上，各組分別采用手法叩擊(A組)、機械排痰(B組)以及兩者組合形式(C組)進行CPT治療。三組術后HR均呈逐漸下降趨勢(圖1)，尤其是在術后第2天，較術后第1天下降最為明顯。在術后第3天的CPT治療后三組組間總體差異有統計學意義(P<0.05)，盡管B組與A組比較，HR的組間差異無統計學意義(P>0.017)，但B組術后第3天治療后10min數據明顯低于A組和C組，提示單純行機械排痰可能對減緩患者術后心率有一定作用。同HR類似，三組術后RR(圖2)也均隨時間呈降低狀態，總體上A組的RR水平更高，而從術后第2天開始，B組與C組在治療后10min后的比較差異出現統計學意義(P<0.017)，而術后第3天A組患者的RR明顯高于B、C組，說明單純手法叩擊實施過程中由于患者需不間斷改變體位，對其平穩呼吸不利，可導致呼吸頻率加快。曾嘉濤等[5]曾報道機械排痰法在改善RR等方面優于傳統手法叩擊，而且可減輕護士的工作強度。

由于本研究納入的均為60歲以上老年人，加之骨折損傷、疼痛等應激，患者術前SpO2水平較低，均值不足95%(表5，圖3)，術后第1天時各組改善不太理想，可能是由于麻醉等原因所導致。術后第2天各組SpO2相比之前均有較大改善，這與Dos Santos等[6]的報道較一致。本次研究中，C組患者提升最為明顯，較A組差異有統計學意義(P<0.017)，術后第3天治療后10min，C組的SpO2較A、B組差異均有統計學意義(P<0.017)，胸背部手法叩擊結合機械排痰對于動脈血氧飽和度的改善有較好效果。胸背部叩擊對肺部遠端支氣管及肺泡產生的分泌物排除效果較好，可使黏液從氣管遠端移至近端，形成黏液球，而胸廓的震動也改善了纖毛活動，進一步促進了黏液傳輸[7]。機械排痰可通過振動儀將體表的振動能量傳導至肺部，使支氣管和肺泡表面的痰液或黏栓松動脫落，同時使支氣管、淋巴管擴張，呼吸道通透性增加，促進分泌物的吸收[8]。因此，C組患者的SpO2值要優于其他兩組。

2 不同CPT方式下治療預防肺部感染效果評價

本研究結果中老年下肢骨折患者術后1個月內肺部感染總體發生率為4.76%(不完全統計：2015—2016年同期視情況或據經驗實施CPT的同類患者發生率為5.93%)，低于姜攀和鄭育秀等[9-10]報道中該類患者的肺部感染率(15.97%和5.45%)，這兩項研究中的干預措施均為麻醉方式，但本研究中排除了麻醉和手術的影響。江方正等[11]報道應用胸部物理治療集束化管理，可以有效減少肺部感染的發生，其中試驗組(CPT集束化管理組)肺部感染發生率為6.67%。然而，該研究中試驗組的集束化管理措施眾多，且措施中有不同于對照組的藥物霧化治療，顯然其預防感染的效果證據力度較差。

本研究中各組術后第3天CRP和ESR并未出現差異，這可能與兩種檢驗指標受影響的因素太多或特異性欠佳有關。同時，術后1個月肺部感染發生情況各組間也并未得出統計學上的差異，但可明顯看出(表6)B、C組的發生率要低于A組，說明單一地使用傳統人工手法叩擊的肺部感染預防方案不是最理想的選擇。但是僅使用機械排痰還是與手法叩擊相結合，可能還需要延長研究觀察時間或增加樣本量，才會得到更有力度的臨床結論。

3 臨床CPT的選擇

CPT可選擇的方法種類繁多，具體可歸納為體位引流、手法叩擊、振動、咳嗽訓練等痰液松動技術，縮唇呼吸、深慢呼吸等則是呼吸機鍛煉技術，另外還有一些改良技術如高頻胸壁振動治療等[12]，由于需要專科設備，價格不菲，因此不適合非呼吸專科疾病的患者使用。

一般而言，諸如咳嗽訓練、縮唇呼吸等僅僅需要醫務人員進行健康宣教即可達到目的，時間和人力均耗費不大，患者也可輕松完成。但是由于體位引流、手法叩擊、振動等需要患者高度配合，而且需要設備及護士于床旁操作完成，耗時耗力。怎樣才能在取得控制肺部感染效果的前提下，采取醫療資源耗費較少的措施尚無明確結論。本研究探討了幾種常用CPT方法的近遠期效果顯示，機械排痰對于患者的RR和HR影響較小，而機械排痰+手法叩擊則對患者的血氧飽和度改善效果較好，傳統手法叩擊雖然預防肺部感染方面效果相對較差且耗費護理人員體力較多，但亦不能忽略其經濟成本上的優勢。

本研究采取不同的CPT方式對老年下肢骨折患者進行了術后治療，相較于先前同期數據和其他學者報道結果來看，取得了良好成效。在這三種不同方式中，單純地進行機械排痰和機械排痰+胸背部手法叩擊在RR、HR、SpO2等生命體征的改善方面各有優劣，然而對于沒有機械排痰條件的一些醫院，在保證患者安全與舒適，并注意正確操作的前提下，單純地使用手法叩擊也仍可作為一種臨床選擇。