天津市18～34個月兒童預(yù)警征篩查陽性結(jié)果追蹤評估

梁 穎 李 楠 姚燕濱 袁嘉嶸 劉 琪

1.天津市婦女兒童保健中心，天津 300070；2.天津市和平區(qū)婦女兒童保健中心，天津 300000

近年來，兒童心理行為的發(fā)育已經(jīng)和生長發(fā)育、營養(yǎng)一樣，逐漸得到家長及社會的關(guān)注。兒童心理行為問題的早發(fā)現(xiàn)，是實(shí)現(xiàn)早干預(yù)、改善預(yù)后的前提條件。美國兒科協(xié)會在兒童健康管理指南（2008版）中，已經(jīng)給出了0 ～5 歲兒童預(yù)防保健中的發(fā)育監(jiān)測指標(biāo)[1]；國內(nèi)編制的0 ～6 歲兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象篩查表[2]也推廣到基礎(chǔ)保健的工作中，力圖實(shí)現(xiàn)兒童心理行為發(fā)育問題的早發(fā)現(xiàn)、早轉(zhuǎn)診、早干預(yù)。天津自2018 年起，在全市范圍內(nèi)開展了兒童預(yù)警征的發(fā)育篩查工作，現(xiàn)將篩查異常并轉(zhuǎn)診到天津市婦女兒童保健中心的18 ～34 個月兒童進(jìn)一步檢測情況做以分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

定期接受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的兒童，18、24、30 月齡預(yù)警征篩查陽性的兒童，并來我中心就診時不到35 月齡，除外已經(jīng)確診的腦癱、神經(jīng)肌肉障礙如肌營養(yǎng)不良、聽力障礙、及其他殘疾的兒童。自2018 年3 月1 日～8 月31 日，共466 名兒童作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 初篩工具為《兒童發(fā)育問題預(yù)警征象》調(diào)查表[3]篩查，該問卷由中國疾控中心婦幼保健中心相關(guān)專家制定，由經(jīng)過篩查培訓(xùn)的社區(qū)兒童保健醫(yī)生在常規(guī)體檢中對18 ～34 個月齡的兒童進(jìn)行詢問和觀察，有一條陽性即轉(zhuǎn)診。

我中心發(fā)育行為門診接診時，填寫《相關(guān)因素調(diào)查表》，主要包括兒童早期發(fā)育及父母一般信息，父母懷孕年齡，有無家族遺傳病及精神疾病史，有無懷孕及產(chǎn)時異常，有無窒息、熱驚厥及抽搐史，兒童的哥哥或姐姐有無智力發(fā)育落后、孤獨(dú)癥或其他影響智能的疾病。

孤獨(dú)癥兒童行為評定量表（autism behavior checklist，ABC）共57 個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目4 級評分，總分≥31 分提示存在可疑孤獨(dú)癥樣癥狀，總分≥67 分提示存在孤獨(dú)癥樣癥狀。

1.2.2 發(fā)育評估 采用北京市兒童保健所修訂的《蓋澤爾發(fā)育診斷量表》中文修訂版，對每個兒童進(jìn)行神經(jīng)心理發(fā)育評估。檢查內(nèi)容包括適應(yīng)性行為、大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言、個人-社交行為五方面，發(fā)育水平以發(fā)育商（developmental quotient，DQ）評價。測試由經(jīng)過培訓(xùn)并取得資格的護(hù)士進(jìn)行。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全面發(fā)育落后（global developmental delay，GDD）：按照DSM-Ⅴ的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）5歲以下臨床病情嚴(yán)重程度的級別在幼兒期不能被確切評估；（2）2 個以上發(fā)育里程碑落后；（3）不能完成智力功能的系統(tǒng)性評估，包括年齡太小不能參與標(biāo)準(zhǔn)化測試[4]。

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）：符合美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第五版（DSM-V）關(guān)于孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

發(fā)育落后并可疑孤獨(dú)癥譜系障礙：《蓋澤爾發(fā)育診斷量表》適應(yīng)性發(fā)育＜75，同時伴有交流意識可疑或刻板性行為，但尚未達(dá)到ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

智力發(fā)育可疑：《蓋澤爾發(fā)育診斷量表》適應(yīng)性能區(qū)發(fā)育商在75 ～85 之間，且語言、精細(xì)動作、大運(yùn)動能區(qū)的發(fā)育商均＞75；語言發(fā)育落后：《蓋澤爾發(fā)育診斷量表》語言能區(qū)發(fā)育商＜75 且包括適應(yīng)性能區(qū)內(nèi)的其他能區(qū)發(fā)育商均＞75；精細(xì)動作發(fā)育落后：《蓋澤爾發(fā)育診斷量表》精細(xì)動作能區(qū)發(fā)育商＜75 而包括適應(yīng)性能區(qū)在內(nèi)的其他各能區(qū)發(fā)育商均＞75。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用EpiData3.1 軟件進(jìn)行雙錄入并核查，統(tǒng)計(jì)分析主要使用SPSS 17.0 數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行相應(yīng)數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用χ 2 檢驗(yàn)比較不同組間的差距，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 464例篩查異常回診兒童的臨床特征

464 例兒童中，18 ～23 月齡共236 例，男孩166 例，平均年齡（19.5±1.8）月，女孩70 例，平均年齡（19.4±1.6）月，男女年齡相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.315，P=0.754），篩查陽性的回診病例中，最常見的發(fā)育異常為全面發(fā)育落后、語言發(fā)育落后和孤獨(dú)癥譜系障礙，各發(fā)育異常組間性別差異無顯著性；24 ～29 月齡共209 例，男孩149 例，平均年齡（25.1±2.0）月，女孩60 例，平均年齡（25.0±2.0）月，男女年齡相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.321，P=0.749），孤獨(dú)癥譜系障礙、全面發(fā)育落后及語言發(fā)育落后仍占回診的前三位，見表1。29 ～34 月，屬30 月齡篩查陽性轉(zhuǎn)診的19 例，因人數(shù)較少，未進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 18月齡篩查條目與發(fā)育異常的相關(guān)性

在18 月齡篩查陽性轉(zhuǎn)診兒童中，因第一條“不會有意識叫爸爸媽媽”陽性轉(zhuǎn)診的兒童有126 名，前三位的疾病為全面發(fā)育落后、孤獨(dú)癥譜系障礙、語言發(fā)育落后；因第二條“不會按要求指人或物”陽性轉(zhuǎn)診的213 名兒童中，全面發(fā)育落后、孤獨(dú)癥譜系障礙、語言發(fā)育落后的比例最高；因第三條“與人無目光交流”陽性轉(zhuǎn)診的52 名兒童中，孤獨(dú)癥譜系障礙、發(fā)育落后疑似孤獨(dú)癥、全面發(fā)育落后的比例最高；因第四條“不會獨(dú)走”陽性轉(zhuǎn)診的10 名兒童中，孤獨(dú)癥譜系障礙、運(yùn)動發(fā)育落后和其他疾病所致發(fā)育落后的比例最高，但這4 名診斷孤獨(dú)癥譜系障礙的兒童1名共病21-3 體，2 名共病腦癱。具體結(jié)果見表2。

2.3 24月齡篩查條目與發(fā)育異常的相關(guān)性

在24 月齡篩查陽性轉(zhuǎn)診兒童中，因第一條“不會說3 個物品的名稱”陽性轉(zhuǎn)診的兒童有179 名，前三位的疾病為孤獨(dú)癥譜系障礙、全面發(fā)育落后、語言發(fā)育落后；因第二條“不會按吩咐做簡單事情”陽性轉(zhuǎn)診的110 名兒童中，孤獨(dú)癥譜系障礙、全面發(fā)育落后、發(fā)育落后疑似孤獨(dú)癥譜系障礙的比例最高；因第三條“不會用勺吃飯”陽性轉(zhuǎn)診的52 名兒童中，孤獨(dú)癥譜系障礙、全面發(fā)育落后、精細(xì)發(fā)育落后的比例最高；因第四條“不會扶欄上樓梯/臺階”陽性轉(zhuǎn)診的4 名兒童中，全面發(fā)育落后、發(fā)育可疑、其他疾病所致發(fā)育異常的比例最高。具體結(jié)果見表3。

3 討論

預(yù)警征篩查量表是針對0 ～6 歲兒童，基于簡單詢問，由父母或其他養(yǎng)育人完成的簡單篩查量表，通過語言、個人社交、精細(xì)動作、大運(yùn)動4 個能區(qū)來快速評估兒童心理發(fā)育情況，幫助基層工作人員更好地了解和監(jiān)測兒童心理行為發(fā)育情況。在既往的研究中，與以GESELL 為校標(biāo)，篩查兒童發(fā)育落后的靈敏度為82.2%，特異度為77.7%[2]，但與其他疾患的診斷相關(guān)性缺乏進(jìn)一步的探索。本研究發(fā)現(xiàn)，以18 月齡第三條“與人無目光交流”陽性和以24 月齡第二條“不會按吩咐做簡單的事情”陽性轉(zhuǎn)診的患者中，ASD 的患兒占大多數(shù)，分別為67.3%和50.9%，與其他診斷比較，其組間診斷差異具有顯著性，說明有關(guān)社交的條目很好地提示了交流意識方面可能存在的問題。對ASD 甚至是可疑ASD的兒童及早進(jìn)行早期干預(yù)，能促進(jìn)其發(fā)育水平[5]，培養(yǎng)生活自理和獨(dú)立生活能力，緩解家庭和社會的精神、經(jīng)濟(jì)和照顧方面的壓力[6]，而預(yù)警征量表對ASD有很好的早期提示作用，可以引起基層兒童保健醫(yī)生和養(yǎng)育人對幼兒社交發(fā)育的重視。

表1 不同年齡不同性別各項(xiàng)發(fā)育異常構(gòu)成[n（%）]

表2 18月齡篩查陽性兒童各項(xiàng)發(fā)育異常構(gòu)成[n（%）]

表3 24月齡兒童各項(xiàng)發(fā)育異常構(gòu)成[n（%）]

本研究發(fā)現(xiàn)，在18 ～29 月齡預(yù)警征篩查陽性的兒童中，男性比例高于女性，跟語言發(fā)育有關(guān)的疾病，如孤獨(dú)癥、全面發(fā)育落后、語言發(fā)育落后占回診患者的絕大多數(shù)，與國內(nèi)的多數(shù)研究結(jié)果一致[7-8]，這可能與ASD、GDD 中男性患者多有關(guān)。因?yàn)樘旖蛟谌蟹秶鷥?nèi)的早產(chǎn)、高危兒的早期篩查、轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致了以運(yùn)動為主的發(fā)育落后在3 ～9 個月內(nèi)，得到了早期的篩查和干預(yù)，同時兒童的大運(yùn)動發(fā)育落后，容易在12 月齡前后被家長所發(fā)現(xiàn)[9]，所以18、24 月齡預(yù)警征篩查中，單純運(yùn)動發(fā)育落后的兒童較少；而各種篩查的早期進(jìn)行，導(dǎo)致30 月齡預(yù)警征陽性轉(zhuǎn)診病例明顯減少。

全面發(fā)育落后是本研究中18 月齡比例第一和24 月齡比例第二的診斷，其在兒童中的患病率也高達(dá)1%～3%[4]，而它作為一個暫時性的診斷，需要進(jìn)一步了解病因，精確診斷有助于精準(zhǔn)醫(yī)療、改善預(yù)后、節(jié)約治療成本[10]，這也是我們今后需要努力的方向。

預(yù)警征量表不僅可以早期發(fā)現(xiàn)ASD 和GDD，對語言發(fā)育落后的兒童也有很好的篩查功能，其最敏感的條目18-1 與24-1，與篩查的設(shè)計(jì)基本一致，而18-2“不會按要求指物”和24-2“不會按吩咐做簡單事情”這兩個設(shè)計(jì)與社交有關(guān)的項(xiàng)目[3]，亦有較大比例診斷為語言發(fā)育落后，可能與這兩個條目均在一定程度上反應(yīng)了語言的理解水平有關(guān)。早期有效的篩查，不僅可以給語言發(fā)育遲緩和發(fā)育可疑兒童的提供隨診和干預(yù)，更有助于改善親子教養(yǎng)模式，對兒童的長期發(fā)展有利[11-12]。

國內(nèi)同行的研究也發(fā)現(xiàn)，無論是在山西、貴州等貧困地區(qū)的兒童，還是在北京的0 ～3 歲兒童中，精細(xì)動作方面的發(fā)展水平顯著落后于其他能區(qū)[13]。

綜上所述，兒童預(yù)警征篩查，對早期發(fā)現(xiàn)兒童的發(fā)育異常，給家長提供更有針對性的咨詢和服務(wù)具有重要意義。