我國公立醫院內部控制存在的問題與對策研究

陳紅娜

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入和公立醫院綜合改革的持續推進，公立醫院所處的外部環境發生巨大變化，所面臨的競爭壓力不斷增加。在此背景下，公立醫院亟需改變以往傳統的粗放型運營管理方式，轉向精細化的現代醫院管理，而內部控制則是一個很好的抓手。內部控制建設在企業界已經得到充分關注和較好發展，而在公立醫院的發展卻相對滯后、問題重重，學界對其研究也較為欠缺。為此，本文基于我國公立醫院內部控制的現狀，深入剖析其普遍存在的問題與成因，據此提出解決對策，以期為學界在相關方面的后續研究提供參考，為實務界在公立醫院內部控制的建設方面提供借鑒。

一、我國公立醫院內部控制存在的問題與成因分析

（一）理解不足、認知有偏差導致重視不足、執行無力。公立醫院的管理層普遍認為內部控制僅僅是財務部門、審計部門和稽核部門的事、內控就是內部成本控制和內部資產安全控制，在實務中往往把財務制度等同于內控制度，或者把內部控制狹隘地理解為各種規章制度的匯總。這種對內部控制理解上的不足和認知上的偏差，使得醫院疏于建立內控制度或者內控制度殘缺不全。而即使有了內控制度，卻由于領導層的關注不夠、重視不足、習慣用經驗代替制度，使得重大事項的決策和執行呈現出一定的隨意性，對于已有的內控制度執行無力，使內部控制僅僅停留在規章制度層面而非落到實處，形同虛設；吳淑玲、陳財柳（2007）也曾指出，無章可循和有章不循的現象在公立醫院較為普遍，遇到問題時強調靈活性而不是按制度程序辦理，使內控制度失去了嚴肅性。

（二）組織結構不合理。從組織結構上來看，我國公立醫院幾乎均是院長全面負責、多位副院長分管各臨床和職能科室的組織形式，這種集權式的組織結構容易造成院長權利過大，和各分管領導職權劃分不清的問題；與此同時，大型公立醫院還普遍存在著職能部門權責不清，分工不明確，出現問題時相互推諉、管理層次多、機構重疊、工作效率低等問題，這些因素最終會導致內部控制執行力度低甚至失效。

（三）內控人員素質不高，無法勝任崗位需求。目前我國公立醫院普遍缺乏專業的內控人員，未經過相關培訓，綜合素質和專業技能無法勝任崗位需求，對內控措施理解不到位，這些將嚴重影響到內控的執行效率和效果；而且也很少有醫院會對財會部門員工進行相應培訓，即使有也大多流于形式，沒有建立完備的培訓機制和用人機制。

（四）風險評估機制不健全。傳統的公立醫院作為事業單位，長久以來免于應對激烈的市場競爭，缺乏風險意識，風險評估和應對機制僅僅停留在理論層面。而實務工作中醫患關系緊張、醫療事故和醫鬧事件時有發生；大型設備購置前缺少可行性論證，導致購買后出現閑置或低效使用；盲目擴張，導致在基建工程、大型設備等方面占用大量資金；未能妥善處理醫療糾紛并在外部媒體的非客觀報導下信譽嚴重受損；對患者信用風險疏于防范導致壞賬數額較大等現象普遍存在，公立醫院普遍面臨著較高的醫療風險、財務風險、自身信譽風險、患者信用風險等內外部諸多風險，而目前我國的公立醫院并沒有建立起一套風險評估和預警機制，風險防范和應對能力嚴重缺乏。

（五）內部控制制度自身不完善。1.控制制度不科學。實際工作中公立醫院往往只重視內部會計或財務控制，而即使有這樣的控制制度，卻在實際執行中有失科學性，這些內控制度多傾向于事后的懲罰或補救性控制，忽略了事前的預防性及事中的監督檢查性控制，使得內控制度失去效力（俞斯海，2010；劉孟飛，2011；陳曄，2013）；此外雖然也有一部分醫院建立了相對完善的內控相關制度，卻并沒有隨內外部環境和具體業務情況的發展變化而作出相應的更新或補充，制度呈現出較為明顯的滯后性，墨守成規，缺乏科學性。2.控制制度不全面。醫院當前的內控制度多側重于微觀層面的業務活動，如對采購、付款、貨幣資金等方面的控制，卻較少涉及內控環境、風險評估、信息與溝通、監督與評價等內控五要素中其他幾個方面；而且多是對常規業務的控制，對于較少發生或偶發性的事件與業務，缺乏相應的控制措施，容易產生內控漏洞。

（六）信息溝通不暢。目前公立醫院的信息化程度普遍較低，即使是大型三甲醫院，信息管理也僅僅停留在日常辦公運行方面，而且信息多是通過口頭等非正式方式傳遞，極易造成信息失真。在信息的上下傳遞方面，往往只有下達而沒有上傳渠道，不利于管理層知悉醫院日常運營管理等方面存在的具體問題；在信息的水平傳遞方面，部門之間各自為政，數據等信息不共享，形成信息孤島。公立醫院在全院內部普遍未實現信息的互聯互通，這不僅影響了工作效率，更阻礙了內部控制的落實。

（七）內部審計未能有效發揮監督評價作用。1.機構設置缺乏獨立性、權威性。袁新春（2009）曾指出公立醫院內審部門獨立性的缺失是造成內控制度執行不力的主要原因。現實中很多醫院是在財務或會計部門下設審計部門，這一方面不能使審計部門對財會部門形成有效的監督制約，另一方面更會影響其自身的獨立性和權威性，使得內審部門難以發揮對整個醫院內部控制的再控制功能。2.人員素質不高。內審機構面臨的普遍問題不是人員缺乏就是人員素質不高（袁新春，2009）。實務中公立醫院內審部門的職員往往并非審計專業科班出身，而是從財會甚至其他部門轉來，專業知識與技能較為欠缺；即使有相對專業的人員，也往往由于自身學歷不高或職稱偏低，對會計政策、相關法規及內控知識掌握不夠；與此同時公立醫院的繼續教育、入職培訓、在崗培訓制度也往往缺失或流于形式，內外多種因素的共同作用使得內審人員的綜合素質普遍得不到提高。3.職能認知不全面。當前公立醫院內審部門在實際工作中普遍表現為重監督、輕服務，往往只強調事后的監督處理，而忽視了事前的防錯防弊；此外，在實務中內審部門往往傾向于將工作重點放在醫療業務收支及財務數據真實性的審查上，忽略了對審計業務合理性、有效性的深入分析（陳曄，2013）。

二、完善公立醫院內部控制的對策

（一）加強認知和重視度，營造良好的內控環境。領導層處于公立醫院的核心地位，其對內部控制的認知和關注度直接決定了控制環境的好壞（季花，2014），因此應著重加強院領導的內控意識，提高對內控的關注度，將內部控制作為醫院現代管理不可或缺的重要抓手；還可由主管部門出面對院領導進行內控方面的集中培訓，并將內控建設作為院領導年度考核內容之一（俞斯海，2010）。

（二）優化組織結構。公立醫院內部控制制度的建立健全和有效運行，有賴于其組織結構的完善與優化。醫藥衛生體制改革要求公立醫院改善傳統的法人治理結構，合理配置醫院的控制權，做到管辦分離，有效制衡；同時，有必要實行職責與職位不相容制度，防止管理人員跨越職權；此外還須清晰界定各部門特別是職能部門的職責權限與分工配合，避免各自為政和推諉現象的發生，保障工作的效率和效果；與此同時，在實務中內部控制的落實還需要一個牽頭部門，以負責組織協調內控建設的具體工作。

（三）加強培訓和考評，提升人員素質。公立醫院管理層需要意識到提高內控人員綜合素質的重要意義，加強對內控人員在專業知識、道德修養和財會法制觀念等方面的培訓，在醫院內部建立起一套包括崗前培訓、在崗人員定期或不定期再教育的培訓體制，以此保障內控人員的專業性，同時也要建立或加大考評力度，及時更換不能勝任的人員，以提高內控人員對自身技能的重視度；采用工作輪換制度，通過交接實現后任對前任工作的檢查和改進；此外，陳曄（2013）還提出醫院應建設一個符合自身發展需求的內控系統人才庫，以此培養一批高素質的內控管理人員。

（四）建立風險評估和預警機制。醫院由于自身存在著高技術、高難度等特殊性，面臨著較高的醫療風險，同時也面臨著患者信用風險、財務風險等由內外部因素所引發的多種風險。一個有效的內部控制系統必須建立起一套風險評估和應對機制，以有時識別內外部對醫院運營管理構成風險的因素，由此采取控制措施應對風險，保障國有資產的安全。在實務中應設置風險管理部門，結合醫院自身所面臨的具體風險，選擇合適的財務指標設置預警值，以提醒醫院是否處于風險當中，管理層應根據風險評估和預警報告及時制定或調整相應的風險應對措施，以有效化解風險，維持醫院正常運營。

（五）完善內部控制制度。公立醫院需科學制定適應環境變化和自身具體情況的內控制度，注重事前的預防與事中的監督檢查，并須覆蓋內控環境、風險評估、信息與溝通、監督與評價等方面，即使對于較少發生或偶發性的業務或事件，也應制定相應控制措施，以確保內控制度的全面性。與此同時應建立健全內控制度評價體系，根據醫院內控制度的具體情況，從制度的適應性、全面性、成本效益等方面定期對內控制度的有效性進行評價。

（六）加強信息與溝通。有效的信息與溝通可以提高工作的效率與效果，助力內部控制制度的落實與完善。公立醫院應加強內部信息化建設，建立開放暢通的信息交流平臺，保障信息在上下傳遞與水平傳遞之間的及時、準確；此外，為避免信息在傳遞過程中失真，全院應積極采用正式的溝通方式，盡量避免單純的口頭溝通。

（七）強化內部審計職能。醫院領導層應意識到內部審計在內部控制中的重要作用，并通過各種措施保障內部審計的獨立性、權威性和客觀性，使內審職能的發揮不受院領導自身和其他部門的干擾；此外，還應通過健全的培訓體制或繼續教育持續提高內審人員的專業水平。與此同時，內審部門應把工作重點從對內部的監督檢查向分析評價這一管理服務職能轉變，實現從查錯糾錯型向管理服務型轉變；在方式上，還應把內審的工作重心從事后審計向事前計劃預測、事中跟蹤控制等管理職能前伸，以實現全過程、全方位控制。