“狼狽為奸”的糖尿病與牙周病

李俊 郭玥 馮云枝

糖尿病是由于人體胰島素不足導致的一種常見的代謝性疾病，最常見的臨床表現是二多一少（多飲、多食、多尿及體重減輕），但它的急/慢性并發癥會累及多個器官，除了大家熟知的腎臟損壞外，它還累及心、眼、骨等，是致殘率、死亡率僅次于腫瘤和心血管疾病的第三大疾病。隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率急劇上升，是每個家庭都應該警惕和防范的。

牙周病也有個響當當的名號，它被評為“人類已知的最常見的疾病”，在我國成人的患病率高達80%?90%，其中，重度牙周炎在成人發病率達10%?15%，中度牙周炎更常見，發病率高達40%?60%。除此以外，它也是成人牙齒缺失的主要原因。那么何為牙周病呢？牙周病是由于覆蓋于牙周組織的牙菌斑所致牙齒的支撐結構（牙周韌帶和牙槽骨）的破壞形成的一種口腔組織慢性炎癥，包括以牙齦紅腫出血為代表的牙齦炎（其中炎癥局限于牙齦，具有可逆性，即在口腔衛生良好的情況下可恢復健康狀態）和表現為牙石、牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齒松動的牙周炎（其中炎癥延伸并導致組織破壞和牙槽骨吸收，一旦發生，很大程度上是不可逆轉的）。

在牙周病的早期階段，癥狀通常不明顯，可能只是輕微的牙齦出血，比如刷牙時出血，啃蘋果時出血，這就是早期牙周病即牙齦炎的表現。而晚期牙周炎的特征是牙齦紅斑和明顯水腫，甚至變色呈紫紅色，牙齦出血甚至自發出血，比如有些病人輕輕吸一吸腮、舔一下牙齦，就會有牙齦出血，這是牙齦炎癥加重的表現;牙齦退縮，本來應該位于牙齦下的牙根暴露出來，它的本質是牙槽骨吸收;牙周袋化膿;由于牙槽骨不斷吸收，口腔局部的“水土流失”日益加重，造成牙齒移動并最終導致牙齒松動脫落。牙周病是一種非常普遍但隱匿的慢性炎癥性疾病，其帶來的美觀問題，以及口臭、咀嚼功能下降問題等，對病人的日常生活和社交活動產生負面和深遠的影響。

糖尿病和牙周炎是分屬內分泌科和口腔科的兩種常見疾病，大家很難把兩者聯系起來。但是近年來，在口腔牙周專科就診的糖尿病病人的人數不斷上升，有些成年病人因為牙周炎、牙周膿腫就診，經檢查不僅患有牙周病，而且患有糖尿病。有研究表明，自述全身健康的年輕侵襲性牙周炎病人，血糖水平可能明顯高于正常人。所以，糖尿病和牙周病的關系，其實是非常密切的。

糖尿病病人牙周炎易感性明顯增加

國內外的專家學者經過反復的實驗研究證實，高血糖程度與牙周炎嚴重程度之間存在明確的關系。

糖尿病是牙周炎的一個主要危險因素，糖尿病人群與非糖尿病人群相比，牙周炎的發生風險增加2?3倍，且失牙率高，骨吸收程度重，病情更難控制。換句話說，糖尿病病人比正常人更容易發生牙周病，而且程度更重，危害更大。大多數研究都將2型糖尿病作為牙周炎的危險因素，可能是因為這兩種疾病更傾向于發生在40?50歲的病人中。其實1型糖尿病也會增加牙周炎的風險，所有糖尿病病人（包括兒童和年輕人）患牙周炎的風險都明顯增加。學者們早就發現，與對照組相比，大約10%的患有1型糖尿病的兒童（<18歲）出現牙周病的癥狀。而最近在一項對350名糖尿病兒童（6?18歲）與350名非糖尿病的研究中，糖尿病患兒牙周炎的比例也明顯升高。牙周炎被公認為糖尿病的第六大并發癥。

那么，到底是什么原因使糖尿病病人的口腔問題如此突出呢？糖尿病引起的血管和微血管病變、過度的炎癥反應、白細胞功能缺陷、病損愈合障礙等都參與其中。糖尿病伴牙周炎病人相比于單純牙周炎病人，對細菌致病的免疫反應明顯增強，并且與牙周病嚴重程度相關。糖尿病病人體內的高糖環境可通過大量釋放炎癥介質，誘發全身性炎癥反應，在口腔局部表現為抑制牙周再生過程中硬組織的分化及礦化，同時促進局部的炎癥反應，導致牙周組織破壞。在糖尿病病人體內伴有白細胞功能轉變，導致機體對牙周致病菌產生免疫應答時出現過度的炎性反應，加劇牙周炎的破壞作用。

牙周炎可引起或加重糖尿病發展

與此同時，牙周炎對血糖控制也是一個消極的影響因素。牙周炎病人牙周袋內有害細菌和細菌毒性產物，如細菌脂LPS及在細菌LPS刺激下口腔局部產生的白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等，可通過潰瘍的牙周袋內壁進入血液，進一步到達遠隔器官，引起機體的炎性反應并激活某些炎癥因子。如果這種狀態長期存在，免疫炎癥可損傷或破壞胰島β細胞，引起其功能障礙或凋亡增加，從而引起或加重糖尿病，對血糖控制產生負面影響。

由于以上種種原因，牙周感染使病人機體處于一種亞臨床的炎癥狀態。這可能是糖尿病病人全身低度炎癥的重要來源之一。

牙周炎增加糖尿病病人死亡率

大量臨床流行病學及科學實驗研究證實，糖尿病的相關并發癥，包括視網膜病變、糖尿病性神經病變，以及危及生命的腎臟和心血管疾病等的發生率和嚴重程度，與牙周炎病變程度相關。有一些縱向研究表明，糖尿病伴有重度牙周炎病人在2～4年的觀察期內，糖尿病的加重程度比無牙周炎者更為明顯，發生腎臟和心血管并發癥者也多于單純牙齦炎或輕度牙周炎病人。82%的重癥牙周炎病人發生心血管并發癥，而輕度牙周病組中僅有21%發生心血管并發癥。

與沒有嚴重牙周炎的糖尿病病人相比，患有嚴重牙周炎的糖尿病病人的大量白蛋白尿和終末期腎病的發病率分別增加了2倍和3倍;且糖尿病腎病的嚴重程度與牙周炎的嚴重程度明顯相關。中、重度牙周炎和無牙頜（全口牙齒缺失）可以反映2型糖尿病病人的腎病發展程度，預測終末期腎病。此外，患有嚴重牙周炎的糖尿病病人的心/腎死亡率（缺血性心臟病和糖尿病腎病合并）的風險比沒有嚴重牙周炎的糖尿病病人高3倍。

牙周治療可改善血糖控制

近年來的研究發現，糖尿病病人經過規范的牙周基礎治療后，不僅牙周炎癥有明顯改善，血糖水平和糖化血紅蛋白均比治療前顯著降低，糖尿病用藥減少。也就是說，牙周治療有利于糖尿病病人的血糖控制，胰島素抵抗在不同程度上緩解，改善糖尿病人糖代謝。

鑒于牙周疾患和口腔疾患對糖尿病的重要影響，美國糖尿病協會把詢問和了解糖尿病病人的牙病和治療情況列入糖尿病的診治規范中，此外，醫療保險業也積極支持系統病病人定期進行牙周的檢查和治療。

糖尿病伴牙周炎病人牙周治療的注意事項

糖尿病伴有牙周炎的病人相對于普通牙周炎病人，一般病情較為嚴重，在牙周治療過程中有其特殊性，在這里提醒大家注意以下幾點。

1.盡可能進行菌斑控制和牙周基礎治療，而牙周手術治療應在血糖穩定后考慮。

2.控制感染。針對糖尿病病人抗感染能力差的問題，對于血糖控制不佳或伴有嚴重感染的病人，要先請內科醫師會診，確定是否預防性給予抗生素或其他防止病灶感染的措施。

3.制定周密的治療計劃，安排好治療時間;注意防止治療過程中低血糖發作，保證治療前的營養供應，因為低血糖反應最易發生于胰島素水平較高時，故牙周治療最好安排在胰島素活性的高峰期前或后，也就是上午早飯后和服用降糖藥后。

4.緩解緊張情緒，必要時可使用鎮靜劑。

5.合并有嚴重糖尿病并發癥的病人，也應請內科醫師會診，評估是否可以進行牙周治療。