心臟超聲聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)價(jià)膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的價(jià)值

陳俊杰

[摘要] 目的 研究與分析心臟超聲聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)價(jià)膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的價(jià)值。 方法 方便選取該院2017年1月—2018年1月收治的膿毒性休克患者100例為對(duì)象進(jìn)行研究，利用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法將其分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組采取容量負(fù)荷試驗(yàn)（VE），而觀察組采取被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR），兩組分別于VE、PLR前后對(duì)每搏量（SV）、心排血量（CO）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）等指標(biāo)采用心臟超聲進(jìn)行檢測(cè)。觀察對(duì)比兩組各指標(biāo)變化水平。 結(jié)果 試驗(yàn)前后，兩組間SV、CO、MAP、CVP、HR等指標(biāo)水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而試驗(yàn)后，觀察組SV（30.8±3.5）mL、CO（4.1±0.6）L/min、CVP（6.3±0.6）cmH2O等與本組試驗(yàn)前SV（26.5±2.9）mL、CO（3.6±0.2）L/min、CVP（5.2±0.8）cmH2O等相比增加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.516 2，4.609 7，6.414 0，P=0.000）;對(duì)照組SV（31.2±3.5）mL、CO（3.9±0.7）L/min、CVP（6.2±0.6）cmH2O等與本組試驗(yàn)前SV（26.3±3.0）mL、CO（3.5±0.4）L/min、CVP（5.2±0.7）cmH2O相比增加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.198 0，2.892 9，6.324 5，P=0.00 0）。 結(jié)論 針對(duì)膿毒性休克患者采用心臟超聲聯(lián)合PLR可對(duì)其容量反應(yīng)性進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，且具有較高安全性，但若患者具有擴(kuò)容禁忌證，為防止容量負(fù)荷過(guò)載，則需采用PLR對(duì)其容量反應(yīng)性加以預(yù)測(cè)。

[關(guān)鍵詞] 膿毒性休克;心臟超聲;被動(dòng)抬腿試驗(yàn);容量反應(yīng)性;評(píng)價(jià)價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R6331 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（b）-0184-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of cardiac ultrasound combined with passive leg lift test in evaluating the volume reactivity of patients with septic shock. Methods Convenient select 100 patients with septic shock admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled in the study. They were divided into control group and observation group by computer randomization method， 50 cases each. The control group was subjected to the capacity load test （VE）， while the observation group was subjected to the passive leg lift test （PLR）. Cardiac ultrasound was used to detect the stroke volume （SV）， cardiac output （CO）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， and heart rate （HR） before and after VE and PLR. Observe and compare the changes in the indicators of the two groups. Results There were no significant differences in SV， CO， MAP， CVP， HR and other indicators between the two groups before and after the test， and（P>0.05） was not statistically significant. After the test， the observation group SV （30.8±3.5） mL， CO （4.1 ± 0.6） L/min， CVP （6.3±0.6） cm H2O and other groups before the test SV （26.5±2.9） mL， CO （3.6±0.2） L/min， CVP （5.2±0.8） cmH2O， etc. increased significantly， and was statistically significant（t=5.516 2，4.609 7，6.414 0， P=0.000）; control group SV （31.2±3.5） mL， CO （3.9±0.7） L/min， CVP （6.2±0.6） cmH2O， etc. were significantly increased compared with SV （26.3±3.0） mL， CO （3.5±0.4） L/min， CVP （5.2±0.7） cmH2O before the test， was statistically significant and（t=6.198 0，2.892 9，6.324 5， P=0.000）. Conclusion ?Cardiac ultrasound combined with PLR can effectively monitor the volume reactivity of patients with septic shock， and it has high safety. However， if patients have contraindications for expansion， in order to prevent overload of capacity load， PLR should be used to predict to reflect its capacity.

[Key words] Septic shock; Cardiac ultrasound; Passive leg lift test; Volume reactivity; Evaluation value

膿毒性休克屬于危重癥，在臨床上較為常見(jiàn)，其發(fā)病原因主要為機(jī)體器官、組織因有效循環(huán)血量降低而造成灌注不足所致[1]。針對(duì)該病癥，液體復(fù)蘇可促使循環(huán)血量有效恢復(fù)，從而使其組織灌注改善，繼而糾正細(xì)胞缺氧、缺血所引起的損傷[2]。但此類患者中約有50%無(wú)法從液體復(fù)蘇中獲益，原因在于液體復(fù)蘇會(huì)受到休克患者心功能的限制，因而使得容量復(fù)蘇后心臟無(wú)反應(yīng)，而患者CO也未發(fā)生任何改變。而如果對(duì)患者進(jìn)行盲目的液體復(fù)蘇，其還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺及周圍組織水腫等[3]。所以對(duì)于休克患者的容量治療，首先需對(duì)容量反應(yīng)性加以預(yù)測(cè)。而PLR則可對(duì)液體沖擊加以模擬，并且在試驗(yàn)的過(guò)程中，其可促使右心前負(fù)荷產(chǎn)生可逆性、短暫性增加，當(dāng)恢復(fù)下肢恢復(fù)水平位時(shí)，則又會(huì)立即恢復(fù)前負(fù)荷，因此作為一種自體容量負(fù)荷試驗(yàn)，PLR具有一定的可逆性，且可對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，安全性較高。但PLR在1 min左右可達(dá)到最大效應(yīng)，即效應(yīng)持續(xù)較短，因而臨床具體應(yīng)用時(shí)還需結(jié)合心臟超聲進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)[4]。該文方便選取該院2017年1月—2018年1月收治的膿毒性休克患者100例為對(duì)象進(jìn)行研究，利用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法將其分為對(duì)照組和觀察組，各50例，即對(duì)心臟超聲聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)價(jià)膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的價(jià)值進(jìn)行了研究與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的膿毒性休克患者100例為對(duì)象進(jìn)行研究，利用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法將其分為對(duì)照組和觀察組，各50例。本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均知曉同意。兩組入院時(shí)均采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分量表（APACHE）Ⅱ進(jìn)行評(píng)分。對(duì)照組患者男29例，女21例，年齡為38～85歲，平均年齡為（72.45±3.17）歲。APACHEⅡ評(píng)分9～21分，平均（15.3±1.7）分。觀察組患者男27例，女23例，年齡為37～86歲，平均年齡為（73.54±4.69）歲。APACHEⅡ評(píng)分8～20分，平均（14.8±1.6）分。兩組基礎(chǔ)臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）入院時(shí)均采用首劑容量20mL/kg復(fù)蘇治療;（2）均符合膿毒性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（3）至少滿足1項(xiàng)補(bǔ)液治療標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚出現(xiàn)花斑紋。②尿量持續(xù)2 h以上<0.5 mL/（kg·h），或腎功能指標(biāo)顯著異常。③動(dòng)脈血乳酸高于1.5倍正常值或有組織低灌注臨床表現(xiàn)。④HR≥100次/min。⑤MAP低于基礎(chǔ)值30%以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①無(wú)法實(shí)施PLR者;②嚴(yán)重高心功能不全或心臟瓣膜疾病、先天性心臟瓣者;③腹腔內(nèi)氧合指數(shù)或持續(xù)高壓<100 mmHg者（注：1 mmHg=0.133 kPa）;④無(wú)法獲取彩色多普勒信號(hào)者。

1.2 ?方法

對(duì)照組行VE，即指導(dǎo)患者采取半臥位，采用0.9%氯化鈉注射液500 mL于15 min內(nèi)快速補(bǔ)充，注意對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并對(duì)輸液速度和補(bǔ)液量根據(jù)VE結(jié)果做及時(shí)調(diào)整。而觀察組行PLR，即指導(dǎo)患者采取半臥位，抬高床頭約454°，然后轉(zhuǎn)換體位為仰臥位，持續(xù)1 min抬高下肢約45°。然后分別于VE、PLR年后，采用VIVID7全數(shù)字彩色超聲（美國(guó)GE公司）對(duì)CO、SV等行心臟超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)。由同一位醫(yī)師對(duì)每位患者的血流動(dòng)力學(xué)實(shí)施床邊心臟超聲監(jiān)測(cè)，且每次測(cè)量前采用咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)批號(hào)130411）1～3 μg/（kg·min）行靜脈注射，待患者鎮(zhèn)靜完全后，將超聲探頭頻率設(shè)置為3.3 MHz，于胸骨上方進(jìn)行掃描，并對(duì)HR、MAP、CO、SV等即時(shí)監(jiān)測(cè)，然后采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)患者鎖骨下方靜脈置入，然后對(duì)其呼氣末時(shí)CVP進(jìn)行監(jiān)測(cè)。每個(gè)指標(biāo)均重復(fù)測(cè)量3次，然后取平均值為測(cè)定結(jié)果。

1.3 ?觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組試驗(yàn)前后每搏量（SV）、心排血量（CO）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）等指標(biāo)等指標(biāo)變化水平。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。在處理數(shù)據(jù)過(guò)程中，計(jì)量資料（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

試驗(yàn)前后，兩組間SV、CO、MAP、CVP、HR等指標(biāo)水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而試驗(yàn)后，兩組SV、CO、CVP等指標(biāo)水平較本組試驗(yàn)前增加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 ?討論

目前在臨床治療膿毒性休克患者的過(guò)程中，液體補(bǔ)充是最主要的治療措施，但患者早期采取液體補(bǔ)充后，可能在機(jī)體補(bǔ)充足夠血容量后，醫(yī)生也無(wú)法及時(shí)作出準(zhǔn)確的判斷，因而經(jīng)常發(fā)生液體過(guò)度補(bǔ)充的情況，這就導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，例如心力衰竭、組織水腫等，嚴(yán)重情況下還會(huì)造成患者死亡。而為了有效避免損害性或者無(wú)效性液體復(fù)蘇，則需對(duì)機(jī)體容量反應(yīng)性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[7]。對(duì)于自主呼吸患者，在評(píng)價(jià)其容量反應(yīng)性時(shí)存在較大的難度，原因在于其胸膜腔內(nèi)壓僅有較小的變化幅度，其會(huì)減小收縮壓以及舒張壓的變化幅度，這樣一來(lái)單純通過(guò)變異監(jiān)測(cè)收縮壓、脈壓等無(wú)法有效指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇，所以往往易造成治療失敗[8]。作為一種自體液體沖擊治療手段，PLR可利用抬腿對(duì)患者胸腔血容量產(chǎn)生影響，并增加心臟前負(fù)荷，同時(shí)將動(dòng)脈壓力感受器激活，進(jìn)而對(duì)心臟的射血功能產(chǎn)生影響。有關(guān)臨床研究表明，采取PLR后可增加患者SV，這表明患者存在容量不足，提示患者容量反應(yīng)性效果較好。如果PLR實(shí)施后患者SV無(wú)變化或者降低，則表明患者可能存在容量負(fù)荷超載或存在足夠容量，提示患者容量反應(yīng)性不佳。對(duì)于膿毒性休克患者，一般采取PLR其可引起短暫的血流動(dòng)力學(xué)改變，因而要求臨床醫(yī)師必須對(duì)相關(guān)參數(shù)迅速做出測(cè)量。而作為首選評(píng)價(jià)心血管功能的方法，心臟超聲聯(lián)合PLR時(shí)則可對(duì)患者心臟血流動(dòng)力學(xué)予以即時(shí)檢測(cè)，且能達(dá)到較高的準(zhǔn)確性[9]。該文的研究中，試驗(yàn)前后，兩組間SV、CO、MAP、CVP、HR等指標(biāo)水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而試驗(yàn)后，觀察組SV（30.8±3.5）mL、CO（4.1±0.6）L/min、CVP（6.3±0.6）cmH2O等與本組試驗(yàn)前SV（26.5±2.9）mL、CO（3.6±0.2）L/min、CVP（5.2±0.8）cmH2O等相比增加顯著（t=5.5162，4.6097，6.4140，P=0.000）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組SV（31.2±3.5）mL、CO（3.9±0.7）L/min、CVP（6.2±0.6）cmH2O等與本組試驗(yàn)前SV（26.3±3.0）mL、CO（3.5±0.4）L/min、CVP（5.2±0.7）cmH2O相比增加顯著（t=6.1980，2.8929，6.3245，P=0.000）。該研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致，即試驗(yàn)后，研究組SV（30.6±3.2）mL、CO（4.2±0.4）L/min、CVP（6.4±0.5）cmH2O等與該組試驗(yàn)前SV（26.4±2.7）mL、CO（3.5±0.3）L/min、CVP（5.1±0.9）cmH2O等相比增加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;參照組SV（31.3±3.3）mL、CO（3.8±0.9）L/min、CVP（6.3±0.7）cmH2O等與本組試驗(yàn)前SV（26.2±3.1）mL、CO（3.4±0.3）L/min、CVP（5.1±0.8）cmH2O相比增加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明針對(duì)膿毒性休克患者，采用SV、CO、CVP等指標(biāo)可對(duì)患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，且具有較高特異性。因此可以看出，針對(duì)膿毒性休克患者采用心臟超聲聯(lián)合PLR監(jiān)測(cè)其容量反應(yīng)性具有十分重要的臨床價(jià)值和意義。

綜上所述，針對(duì)膿毒性休克患者采用心臟超聲聯(lián)合PLR可對(duì)其容量反應(yīng)性進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，且具有較高安全性，但若患者具有擴(kuò)容禁忌癥，為防止容量負(fù)荷過(guò)載，則需采用PLR對(duì)其容量反應(yīng)性加以預(yù)測(cè)。

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（收稿日期：2019-01-16）