心臟超聲聯合被動抬腿試驗評價膿毒性休克患者容量反應性的價值

陳俊杰

[摘要] 目的 研究與分析心臟超聲聯合被動抬腿試驗評價膿毒性休克患者容量反應性的價值。 方法 方便選取該院2017年1月—2018年1月收治的膿毒性休克患者100例為對象進行研究，利用計算機隨機法將其分為對照組和觀察組，各50例。對照組采取容量負荷試驗（VE），而觀察組采取被動抬腿試驗（PLR），兩組分別于VE、PLR前后對每搏量（SV）、心排血量（CO）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）等指標采用心臟超聲進行檢測。觀察對比兩組各指標變化水平。 結果 試驗前后，兩組間SV、CO、MAP、CVP、HR等指標水平對比差異無統計學意義（P>0.05）。而試驗后，觀察組SV（30.8±3.5）mL、CO（4.1±0.6）L/min、CVP（6.3±0.6）cmH2O等與本組試驗前SV（26.5±2.9）mL、CO（3.6±0.2）L/min、CVP（5.2±0.8）cmH2O等相比增加顯著，差異有統計學意義（t=5.516 2，4.609 7，6.414 0，P=0.000）;對照組SV（31.2±3.5）mL、CO（3.9±0.7）L/min、CVP（6.2±0.6）cmH2O等與本組試驗前SV（26.3±3.0）mL、CO（3.5±0.4）L/min、CVP（5.2±0.7）cmH2O相比增加顯著，差異有統計學意義（t=6.198 0，2.892 9，6.324 5，P=0.00 0）。 結論 針對膿毒性休克患者采用心臟超聲聯合PLR可對其容量反應性進行有效監測，且具有較高安全性，但若患者具有擴容禁忌證，為防止容量負荷過載，則需采用PLR對其容量反應性加以預測。

[關鍵詞] 膿毒性休克;心臟超聲;被動抬腿試驗;容量反應性;評價價值

[中圖分類號] R6331 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0184-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of cardiac ultrasound combined with passive leg lift test in evaluating the volume reactivity of patients with septic shock. Methods Convenient select 100 patients with septic shock admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled in the study. They were divided into control group and observation group by computer randomization method， 50 cases each. The control group was subjected to the capacity load test （VE）， while the observation group was subjected to the passive leg lift test （PLR）. Cardiac ultrasound was used to detect the stroke volume （SV）， cardiac output （CO）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， and heart rate （HR） before and after VE and PLR. Observe and compare the changes in the indicators of the two groups. Results There were no significant differences in SV， CO， MAP， CVP， HR and other indicators between the two groups before and after the test， and（P>0.05） was not statistically significant. After the test， the observation group SV （30.8±3.5） mL， CO （4.1 ± 0.6） L/min， CVP （6.3±0.6） cm H2O and other groups before the test SV （26.5±2.9） mL， CO （3.6±0.2） L/min， CVP （5.2±0.8） cmH2O， etc. increased significantly， and was statistically significant（t=5.516 2，4.609 7，6.414 0， P=0.000）; control group SV （31.2±3.5） mL， CO （3.9±0.7） L/min， CVP （6.2±0.6） cmH2O， etc. were significantly increased compared with SV （26.3±3.0） mL， CO （3.5±0.4） L/min， CVP （5.2±0.7） cmH2O before the test， was statistically significant and（t=6.198 0，2.892 9，6.324 5， P=0.000）. Conclusion ?Cardiac ultrasound combined with PLR can effectively monitor the volume reactivity of patients with septic shock， and it has high safety. However， if patients have contraindications for expansion， in order to prevent overload of capacity load， PLR should be used to predict to reflect its capacity.

[Key words] Septic shock; Cardiac ultrasound; Passive leg lift test; Volume reactivity; Evaluation value

膿毒性休克屬于危重癥，在臨床上較為常見，其發病原因主要為機體器官、組織因有效循環血量降低而造成灌注不足所致[1]。針對該病癥，液體復蘇可促使循環血量有效恢復，從而使其組織灌注改善，繼而糾正細胞缺氧、缺血所引起的損傷[2]。但此類患者中約有50%無法從液體復蘇中獲益，原因在于液體復蘇會受到休克患者心功能的限制，因而使得容量復蘇后心臟無反應，而患者CO也未發生任何改變。而如果對患者進行盲目的液體復蘇，其還會導致患者出現各種并發癥，如肺及周圍組織水腫等[3]。所以對于休克患者的容量治療，首先需對容量反應性加以預測。而PLR則可對液體沖擊加以模擬，并且在試驗的過程中，其可促使右心前負荷產生可逆性、短暫性增加，當恢復下肢恢復水平位時，則又會立即恢復前負荷，因此作為一種自體容量負荷試驗，PLR具有一定的可逆性，且可對容量反應性進行準確預測，安全性較高。但PLR在1 min左右可達到最大效應，即效應持續較短，因而臨床具體應用時還需結合心臟超聲進行持續監測[4]。該文方便選取該院2017年1月—2018年1月收治的膿毒性休克患者100例為對象進行研究，利用計算機隨機法將其分為對照組和觀察組，各50例，即對心臟超聲聯合被動抬腿試驗評價膿毒性休克患者容量反應性的價值進行了研究與分析，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的膿毒性休克患者100例為對象進行研究，利用計算機隨機法將其分為對照組和觀察組，各50例。本次研究經過醫院倫理委員會批準同意，所有患者均知曉同意。兩組入院時均采用急性生理學及慢性健康狀況評分量表（APACHE）Ⅱ進行評分。對照組患者男29例，女21例，年齡為38～85歲，平均年齡為（72.45±3.17）歲。APACHEⅡ評分9～21分，平均（15.3±1.7）分。觀察組患者男27例，女23例，年齡為37～86歲，平均年齡為（73.54±4.69）歲。APACHEⅡ評分8～20分，平均（14.8±1.6）分。兩組基礎臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準[5]：（1）入院時均采用首劑容量20mL/kg復蘇治療;（2）均符合膿毒性休克相關診斷標準：（3）至少滿足1項補液治療標準：①皮膚出現花斑紋。②尿量持續2 h以上<0.5 mL/（kg·h），或腎功能指標顯著異常。③動脈血乳酸高于1.5倍正常值或有組織低灌注臨床表現。④HR≥100次/min。⑤MAP低于基礎值30%以上。

排除標準[6]：①無法實施PLR者;②嚴重高心功能不全或心臟瓣膜疾病、先天性心臟瓣者;③腹腔內氧合指數或持續高壓<100 mmHg者（注：1 mmHg=0.133 kPa）;④無法獲取彩色多普勒信號者。

1.2 ?方法

對照組行VE，即指導患者采取半臥位，采用0.9%氯化鈉注射液500 mL于15 min內快速補充，注意對患者生命體征進行密切監測，并對輸液速度和補液量根據VE結果做及時調整。而觀察組行PLR，即指導患者采取半臥位，抬高床頭約454°，然后轉換體位為仰臥位，持續1 min抬高下肢約45°。然后分別于VE、PLR年后，采用VIVID7全數字彩色超聲（美國GE公司）對CO、SV等行心臟超聲持續監測。由同一位醫師對每位患者的血流動力學實施床邊心臟超聲監測，且每次測量前采用咪達唑侖（生產批號130411）1～3 μg/（kg·min）行靜脈注射，待患者鎮靜完全后，將超聲探頭頻率設置為3.3 MHz，于胸骨上方進行掃描，并對HR、MAP、CO、SV等即時監測，然后采用中心靜脈導管經患者鎖骨下方靜脈置入，然后對其呼氣末時CVP進行監測。每個指標均重復測量3次，然后取平均值為測定結果。

1.3 ?觀察指標

觀察對比兩組試驗前后每搏量（SV）、心排血量（CO）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）等指標等指標變化水平。

1.4 ?統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。在處理數據過程中，計量資料（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

試驗前后，兩組間SV、CO、MAP、CVP、HR等指標水平對比差異無統計學意義（P>0.05）。而試驗后，兩組SV、CO、CVP等指標水平較本組試驗前增加顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 ?討論

目前在臨床治療膿毒性休克患者的過程中，液體補充是最主要的治療措施，但患者早期采取液體補充后，可能在機體補充足夠血容量后，醫生也無法及時作出準確的判斷，因而經常發生液體過度補充的情況，這就導致患者容易出現一系列嚴重并發癥，例如心力衰竭、組織水腫等，嚴重情況下還會造成患者死亡。而為了有效避免損害性或者無效性液體復蘇，則需對機體容量反應性進行準確評估[7]。對于自主呼吸患者，在評價其容量反應性時存在較大的難度，原因在于其胸膜腔內壓僅有較小的變化幅度，其會減小收縮壓以及舒張壓的變化幅度，這樣一來單純通過變異監測收縮壓、脈壓等無法有效指導患者的液體復蘇，所以往往易造成治療失敗[8]。作為一種自體液體沖擊治療手段，PLR可利用抬腿對患者胸腔血容量產生影響，并增加心臟前負荷，同時將動脈壓力感受器激活，進而對心臟的射血功能產生影響。有關臨床研究表明，采取PLR后可增加患者SV，這表明患者存在容量不足，提示患者容量反應性效果較好。如果PLR實施后患者SV無變化或者降低，則表明患者可能存在容量負荷超載或存在足夠容量，提示患者容量反應性不佳。對于膿毒性休克患者，一般采取PLR其可引起短暫的血流動力學改變，因而要求臨床醫師必須對相關參數迅速做出測量。而作為首選評價心血管功能的方法，心臟超聲聯合PLR時則可對患者心臟血流動力學予以即時檢測，且能達到較高的準確性[9]。該文的研究中，試驗前后，兩組間SV、CO、MAP、CVP、HR等指標水平對比差異無統計學意義（P>0.05）。而試驗后，觀察組SV（30.8±3.5）mL、CO（4.1±0.6）L/min、CVP（6.3±0.6）cmH2O等與本組試驗前SV（26.5±2.9）mL、CO（3.6±0.2）L/min、CVP（5.2±0.8）cmH2O等相比增加顯著（t=5.5162，4.6097，6.4140，P=0.000）差異有統計學意義;對照組SV（31.2±3.5）mL、CO（3.9±0.7）L/min、CVP（6.2±0.6）cmH2O等與本組試驗前SV（26.3±3.0）mL、CO（3.5±0.4）L/min、CVP（5.2±0.7）cmH2O相比增加顯著（t=6.1980，2.8929，6.3245，P=0.000）。該研究結果與相關文獻[10]報道一致，即試驗后，研究組SV（30.6±3.2）mL、CO（4.2±0.4）L/min、CVP（6.4±0.5）cmH2O等與該組試驗前SV（26.4±2.7）mL、CO（3.5±0.3）L/min、CVP（5.1±0.9）cmH2O等相比增加顯著，差異有統計學意義（P<0.05）;參照組SV（31.3±3.3）mL、CO（3.8±0.9）L/min、CVP（6.3±0.7）cmH2O等與本組試驗前SV（26.2±3.1）mL、CO（3.4±0.3）L/min、CVP（5.1±0.8）cmH2O相比增加顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。這表明針對膿毒性休克患者，采用SV、CO、CVP等指標可對患者的容量反應性進行準確預測，且具有較高特異性。因此可以看出，針對膿毒性休克患者采用心臟超聲聯合PLR監測其容量反應性具有十分重要的臨床價值和意義。

綜上所述，針對膿毒性休克患者采用心臟超聲聯合PLR可對其容量反應性進行有效監測，且具有較高安全性，但若患者具有擴容禁忌癥，為防止容量負荷過載，則需采用PLR對其容量反應性加以預測。

[參考文獻]

[1] ?葉照偉，陳潔，邵漢權.膿毒性休克機械通氣患者進行液體復蘇治療時SVV對容量反應性的預測價值[J].中國當代醫藥，2017，24（23）：21-23，33.

[2] ?王君生. PICCO和超聲評估膿毒性休克容量反應性的研究[D].鄭州：鄭州大學，2017.

[3] ?郭翃江，紀紅.中心靜脈血氧飽和度對老年膿毒性休克患者容量反應性的預測價值[J].重慶醫學，2017，46（6）：786-788.

[4] ?李聰，馮憲真，黃馬玉，等.心臟超聲聯合被動抬腿試驗評價膿毒性休克患者容量反應性的價值[J].醫學綜述，2017，23（1）：138-140，144.

[5] ?王小智，邢柏.腦鈉肽對膿毒性休克患者液體反應性的預測價值[J].海南醫學，2016，27（19）：3097-3101.

[6] ?麥葉，何振揚，謝曉紅.在行機械通氣的膿毒性休克患者液體復蘇治療中每搏變異度對容量反應性的預測價值[J].中國臨床研究，2016，29（3）：301-304.

[7] ?展思東，莊志輝，蔡雪，等.被動抬腿試驗聯合PiCCO預測老年膿毒性休克患者容量反應性的臨床價值[J].中國醫藥導報，2016，13（1）：66-70.

[8] ?鄧鶯.每搏量變異（SVV）對老年膿毒性休克患者容量復蘇的臨床指導價值研究[J].現代診斷與治療，2015，26（22）：5074-5076.

（收稿日期：2019-01-16）