重癥監護室中呼吸機相關性肺炎發生的相關因素影響的研究

李靜　吳馨　陳文臺　孫傳陽　阮雪燕

[摘要] 目的 評估需要機械通氣患者中呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率，以及年齡，性別和插管持續的時間等因素對VAP的影響。方法 方便選擇2015年1月—2017年1月284例來該院重癥監護室（ICU）機械通氣患者，其中有96例發生VAP;通過年齡、性別和呼吸插管的時間來評估患者出現呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率。 結果 該研究中，共有96例患者發生VAP，占33.8%（96/284）;其中男性50例（占VAP患者52.1%），占男性總體34.0%（50/147），女性46例（占VAP患者47.9%，P=0.129），占女性總體33.5%（46/137， P=0.46）;與未發生VAP的患者相比，發生VAP患者的呼吸機插管持續時間顯著延長;結果顯示：發生VAP的患者平均通氣時間為（8±4）d，而未發生VAP患者的平均通氣時間為（4±2）d（P=0.005）。發生VAP患者的平均年齡（69±18）歲，未發生VAP患者（56±13）歲（P=0.019）。結論 呼吸機支持持續時間和年齡與VAP的發生率顯著相關。

[關鍵詞] 肺炎;呼吸機相關;重癥監護室

[中圖分類號] R563.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0081-03

[Abstract] Objective To assess the incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients requiring mechanical ventilation， and the effects of age， gender， and duration of intubation on VAP. Methods From January 2015 to January 2017， 284 patients with mechanical ventilation in our intensive care unit （ICU） were convenient selected， 96 of whom developed VAP; time， sex， and time of respiratory intubation and the incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP）. Results In this study， a total of 96 patients had a VAP of 33.8% （96/284）; 50 males （52.1% of VAP patients） accounted for 34.0%（50/147） of the male population and 46 females （47.9% of the patients， P=0.129） accounted for 33.5% of women （46/137， P=0.46）; the duration of ventilator intubation was significantly longer in patients with VAP compared with patients without VAP; the results showed： patients of VAP occurred with the mean ventilatory time of （8±4） days for patients， and the mean ventilatory time for patients without VAP was （4±2）days （P=0.005）. The mean age of patients with VAP was（69±18）years， and that of patients without VAP was （56±13） years （P=0.019）. Conclusion ?Ventilator support duration and age were significantly associated with the incidence of VAP.

[Key words] Pneumonia; Ventilator related; Intensive care unit

呼吸機是重癥監護室（ICU）患者治療的重要組成部分[1]。由于需要機械通氣的患者通常情況危急，醫院感染（特別是插管后肺部感染）的風險非常高，這些患者的發病率和死亡率有時會達到50%～70%[2]。 另一方面，由于使用穿透身體的導管，監測裝置和其他的基本設施，使得患者更容易受到感染并增加其發生的風險因素[3]。 呼吸機相關性肺炎（VAP）通常發生在呼吸機插管48 h后，并且是最主要的并發癥之一; 此外，高達20%的呼吸機通氣患者發生VAP[4]。VAP的并發癥主要有肺栓塞，肺氣壓傷和肺纖維化; 研究顯示：肺栓塞發生率為7%～28%;另一個嚴重并發癥是醫院獲得性肺炎，并機械通氣患者中所占的比例較大[5]。 而ICU患者的肺炎發病率遠高于其他住院患者。 隨著ICU停留時間延長，VAP發生率也逐漸上升; 簡而言之，患者在ICU停留的時間越長，發生VAP的風險就越大。國外有研究曾對275例機械通氣患者進行48 h的研究中，84例受試者（約30%）發生VAP[6]。在包括對20個國家2 897例ICU患者的研究中，439例患者（15%）發生VAP，其中因VAP死亡就占到38%。在另一項研究中，98例患者中有53%發展為VAP。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和抗生素治療的持續時間等影響對VAP發生率[7]。由于在機械通氣的患者中VAP的高發病率和高死亡率，需要通過研究以評估和確定VAP的發生率以及影響VAP發生率的因素及其死亡率。2015年1月—2017年1月該研究的目的在于評估VAP發病率和死亡率以及VAP患者的易感因素，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取284例ICU患者中，其中男性147例（51.7%），女性137例（48.3%）。 患者平均年齡為（64±19）歲（范圍39～86歲），男性平均年齡為（62±20）歲，女性平均年齡為（66±18）歲（P=0.52）。患者平均通氣時間為（6±4）d（范圍2～20 d）。男性平均通氣時間為（5±2）d，女性平均通氣時間為（6±5）d（P=0.42）。

1.2 ?研究方法

該次研究中，記錄ICU住院患者的年齡，性別，機械通氣時間和發生VAP人數等。由ICU醫師每天檢查患者;在發生VAP的跡象或癥狀后，采用胸部X射線并且采集痰樣（BAL法）并送去染色和培養以確定VAP。臨床肺部感染評分（CPIS）作為診斷VAP的標準，評分6分或更高的患者被認為VAP并且接受VAP治療（見表1）。

縮寫：CPIS，臨床肺部感染評分;PaO2，動脈血氧分壓;FIO2，吸入氧氣的分數。

1.3 ?統計方法

數據用均數±標準差（x±s）表示，各組間均數采用SPSS 21.0統計學軟件計算，采用單因素方差分析，兩兩比較用q檢驗。

2 ?結果

2.1 ?在VAP患者和整個研究患者中的發生VAP的性別百分比對比分析

該研究中，共有96例患者發生VAP占33.8%（96/284）;其中男性50例（占VAP患者52.1%）例占男性總體34.0%（50/147），女性46例（占VAP患者47.9%，P=0.129）占女性總體33.5%（46/137， P=0.46）;無論是相對VAP患者還是整體患者而言，VAP的發生率與性別無關，即男、女患者VAP的百分比差異無統計學意義，如圖1所示。

2.2 ?VAP患者和未發生VAP患者的機械通氣時間對比分析

與未發生VAP的患者相比，發生VAP患者的呼吸機插管持續時間顯著延長;結果顯示：發生VAP的患者平均通氣時間為（8±4）d，而未發生VAP患者的平均通氣時間為（4±2）d（P=0.005）;發生VAP患者機械通氣時間顯著高于未發生VAP患者，如圖2所示。

2.3 ?發生VAP患者和未發生VAP患者的年齡對比分析

發生VAP患者的平均年齡（69±18）歲，未發生VAP患者（56±13）歲（P=0.019），發生VAP患者的年齡顯著高于未發生VAP患者的年齡，如圖3所示。

3 ?討論

VAP在ICU患者中很常見。在這項研究中發現，大約33.8%的ICU住院患者發生VAP，其中51.7%是男性，48.3%是女性（P=0.129）。在該研究中未發現性別是VAP相關危險因素。該研究的這一發現也從以前的研究中也得到了證實。在該研究中，機械通氣的持續時間與VAP的患病率直接相關; 這與前人的研究結果相一致。大多數發生VAP的患者接受機械通氣超過6 d（平均8 d）;而未發生VAP的患者機械通氣時間平均為4 d（P=0.005）。因此，長時間的通氣是肺炎發展的嚴重危險因素。該研究的結果顯示，發生VAP的患者的年齡（69±18）歲顯著高于未發生VAP的患者（56±13）歲（P=0.019）。

相關學者在通過比較空腸造瘺喂養管和鼻飼管患者的VAP患病率的研究中[8]。發現鼻飼管患者的VAP患病率高于65%，而空腸造瘺患者的VAP患病率為13%。他的研究與該研究之間的區別在于，我們排除了具有潛在疾病或免疫缺陷的患者;因此，患者沒有潛在的增加VAP發病率的風險因素。然而，該研究中VAP的發病率仍然很高。在Noor等[9]進行的一項研究中，發現VAP的患病率為28%，機械通氣的持續時間與VAP的發生率相關。這一發現也佐證了該次的結果。

據報道， 在中國ICU住院的創傷患者中進行的VAP患病率約23%[10]。 這項研究與該研究結果相一致。研究還表明，呼吸機持續使用的時間是肺炎發生的重要因素。與其他國家進行的研究相比，該研究顯示ICU患病率較高。此外，實施得當的醫療程序，例如，對于通氣患者用氯己定或生理鹽水進行間歇性口腔沖洗，使用HME抗菌過濾器以及凈化呼吸機設備的某些部分，例如連接管道或呼吸機設置，并將氣管導管的壓力調整在25～30 mmHg范圍內，均可以降低通氣患者的VAP風險[11]。 因此，這些調整可以降低這些患者的發病率和死亡率。與其他研究相比，該研究中VAP發病率和死亡率以及總體死亡率并不高，因為一些研究報道的發病率和死亡率高達70%[12-13]。 此外，一些研究提到年齡可能是發生VAP一個危險因素，這一結果也與該研究的結果相符合[14]。

4 ?結論

呼吸機支持持續時間和年齡與VAP的發生率是顯著相關，機械通氣患者呼吸機支持持續時間越長發生呼吸機相關性肺炎機率越高，臨床中需減少機械通氣時間。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-01-12）