兩種微創方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較

余陳貴

[摘要] 目的 比較分析膽囊結石合并膽總管結石患者行不同微創治療方法的臨床療效。方法 2016年4月—2018年4月期間，方便選擇該院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者102例作為資料，依據治療方式分組，各51例，觀察組為腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡探查取石術治療，對照組為內鏡下括約肌切開取石術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療，觀察兩組結石清除率及并發癥發生情況，比較手術時間和住院時間。結果 觀察組結石清除率94.12%和并發癥發生率3.92%與對照組92.16%、5.88%比較差異無統計學意義（χ2=0.15、0.21，P>0.05）;兩組術中出血量比較差異無統計學意義（t=0.17，P>0.05）;觀察組手術時間顯著長于對照組，而術后下床活動時間和住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（t=17.14，9.20，14.21，P<0.05）。結論 針對膽囊結石合并膽總管結石患者行兩種微創治療方法均可有效清除結石，但腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡探查取石術治療更利于患者術后恢復，且治療不受結石大小顯著，不會影響乳頭功能，更值得推廣應用。

[關鍵詞] 膽囊結石;膽總管結石;微創治療方法;結石清除率

[中圖分類號] R657 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0066-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of different minimally invasive treatments in patients with gallstones complicated with common bile duct stones. Methods From April 2016 to April 2018， 102 patients with gallstones complicated with common bile duct stones were convenient selected and enrolled in the hospital. According to the treatment， 51 patients were included in each group. The observation group was laparoscopic cholecystectomy combined with choledochoscopy. The patients in the control group were treated with endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy. The clearance rate and complications of the two groups were observed. The operation time and hospitalization time were compared. Results The observation group had a stone clearance rate of 94.12% and a complication rate of 3.92%. There was no significant difference between that and the control group of 92.16% and 5.88%. There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups（χ2=0.15， 0.21， P>0.05）. The difference was（t=0.17， P>0.05）. The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group， and the time of hospitalization and hospitalization were significantly shorter than the control group（t=17.14，9.20，14.21， P<0.05）. Conclusion ?Two minimally invasive treatments for gallstones complicated with common bile duct stones can effectively remove stones， but laparoscopic cholecystectomy combined with choledochoscopy for stone removal is more conducive to postoperative recovery， and the treatment is not affected by stone size. It does not affect the function of the nipple， and it is worth promoting.

[Key words] Gallstones; Common bile duct stones; Minimally invasive treatment; Stone clearance rate

當前臨床外科疾病多采用手術治療，尤其隨著微創技術的發展，針對需開腹治療的疾病可減少創傷，利于術后盡快恢復，而膽囊結石合并膽總管結石作為常見外科疾病，可選擇的微創治療方法較多，而選擇何種方法能夠有效清除結石，并減少創傷，利于預后成為研究重點[1-3]。腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡膽道鏡探查取石術、內鏡下括約肌切開取石術等均屬于治療該疾病的微創手術，且各有優缺點[4-6]。為此，該次研究對膽囊結石合并膽總管結石患者行不同微創治療方法的臨床療效進行了探討，并方便選擇2016年4月—2018年4月期間該院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者102例作為資料，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇該院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者102例作為資料，依據治療方式分組，各51例，均行肝功能、B超、CT等詳細檢查確診，且患者及家屬均知曉該次研究內容及目的，自愿簽署知情同意書，獲得醫院倫理委員會批準。對照組男患者32例，女患者19例，年齡在35～75歲之間，平均年齡為（52.34±3.16）歲，最大結石直徑（0.92±0.16）cm，膽總管內徑（0.83±0.25）;觀察組男患者30例，女患者21例，年齡在35～76歲之間，平均年齡為（52.08±3.22）歲，最大結石直徑（1.24±0.13）cm，膽總管內徑（1.37±0.28）cm;兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組最大結石直徑和膽總管內徑均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;排除心肺功能異常患者、肝內膽管結石患者、膽總管結石合并膽道腫瘤及其他腫瘤患者等[3]。

1.2 ?治療方法

1.2.1 ?對照組 行內鏡下逆行胰膽管造影、內鏡下括約肌切開取石術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療，術中局麻后，插入十二指腸鏡明確十二乳頭位置，插入切開到后注射造影劑，詳細觀察評估是否插入膽總管。隨后行內鏡下括約肌切開取石術，切開乳頭0.5 cm，利用取石球囊將結石取出，并置入導絲，行鼻膽管造影觀察缺損影消失，確保膽總管內無殘余結石。留置鼻膽管48 h后，詳細觀察無出血及胰腺炎后可拔出。一般術后3 d可行腹腔鏡膽囊切除術治療，但若發生相關并發癥，需對癥治療后再進行膽囊切除治療，即選擇臍上1 cm弧形切口，建立人工氣腹，維持壓力為10～12 mmHg，置入腹腔鏡及相關操作器械，腹腔探查，明確膽囊與周圍組織粘連關系，隨后進行膽囊切除取出，需注意術中避免傷及周圍組織及膽囊管，最后止血縫合完成手術。

1.2.2 ?觀察組 選擇腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡探查取石術，選擇臍上1 cm弧形切口，建立人工氣腹，維持壓力為10～12 mmHg，置入腹腔鏡及相關操作器械，腹腔探查，明確膽囊與周圍組織粘連關系，隨后進行膽囊切除取出，需注意術中避免傷及周圍組織及膽囊管，隨后再在膽總管上端縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡后利用取石網籃將膽總管結石取出，并詳細探查是否殘留結石，留置T管，腹腔引流管，做好固定，最后止血縫合完成手術。

1.3 ?觀察指標

記錄兩組結石清除率和并發癥發生情況，包含出血、感染、膽漏、膽管受損、黃疸等;記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間等。

1.4 ?統計方法

利用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計數資料以百分數（%）進行表示，采用χ2檢驗，計量資料以平均數±標準差（x±s）進行表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組結石清除率和并發癥發生情況分析

觀察組結石清除率94.12%和并發癥發生率3.92%與對照組92.16%、5.88%比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ?兩組手術及恢復速度分析

兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組手術時間顯著長于對照組，而術后下床活動時間和住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

膽囊結石合并膽總管結石作為常見的腹部外科疾病，傳統多需要開腹取石和切除膽囊治療，雖然具有一定的效果，但存在結石清除率不佳，創傷大、恢復慢及并發癥多問題[7-9]。如今臨床加強對微創技術的研究，針對該疾病可選擇多種微創技術進行治療，其中以行內鏡下逆行胰膽管造影、內鏡下括約肌切開取石術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療應用較為普遍，但其雖然具有創傷小和結石清除率高優勢，但面對膽總管直徑過大或結石直徑過大問題則存在限制，而且術后很容易發生急性胰腺炎[10-12]。此外該術式屬于二次手術，給患者精神和經濟均帶來壓力[13-14]。而腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡探查取石術則相對優勢更加明顯，其能夠有效清除結石，微創完成膽囊切除，且利于術后恢復，而且幾乎不受到膽總管直徑過大或結石直徑過大問題限制，尤其僅需一次手術便可完成治療，但該術式對醫生操作要求較高[15-16]。該次研究結果顯示觀察組結石清除率94.12%和并發癥發生率3.92%與對照組92.16%、5.88%比較無顯著性差異（P>0.05）;兩組術中出血量比較無顯著性差異（P>0.05）;觀察組手術時間顯著長于對照組，而術后下床活動時間和住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），表明上述兩種微創手術均能夠有效清除結石，且不會引發嚴重并發癥，利于術后恢復，其中腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡探查取石術僅需一次手術便可完成取石和膽囊切除，且創傷小、恢復快，優勢明顯。該次研究結果與張重捷等[17]《兩種微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果比較》結果“兩組患者的手術成功率（93.5% vs 89.2%），中轉開腹率（6.5% vs 5.4%），術后并發癥的發生率（8.7% vs 8.1%），近期結石復發率比較（5.2% vs 7.4%），差異無統計學意義（P>0.05），手術時間，住院時間及治療費用等比較差異有統計學意義（P<0.05）”基本一致。

綜上所述，膽囊結石合并膽總管結石患者行腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡探查取石術的臨床療效較好，值得推廣。

[參考文獻]

[1] ?鄭彬，李喜梅，王天忠.兩種微創方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較[J].當代臨床醫刊，2017，30（1）：2767-2768.

[2] ?郭曉明，徐涵，蔡振.兩種微創方式治療老年患者膽囊結石合并膽總管結石的療效比較[J].廣西醫科大學學報，2017， 34（2）：266-269.

[3] ?郭欣，呂小慧，陳蘆斌.兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效的比較[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（12）：919-922.

[4] ?阮新賢.兩種微創術式治療老年膽囊結石合并膽總管結石的臨床分析[J].中國農村衛生事業管理，2016，36（9）：1218-1219.

[5] ?劉厚先，王先法.兩種微創方法治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床對比研究[J].浙江創傷外科，2016，21（3）：420-422.

[6] ?陳高飛，蘆小龍，李劍輝.兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（2）：300-303.

[7] ?趙廷龍，李孝忠.腹腔鏡微創治療肝膽結石的效果評價[J].甘肅醫藥，2018，37（6）：543-544.

[8] ?朱建民，張冬勝.兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（46）：8975.

[9] ?王巍，劉曉宇.微創保膽取石術對老年膽結石患者胃腸功能和生活質量的影響[J].中國老年學雜志，2018，38（20）：4937-4939.

[10] ?李典春.腹腔鏡微創治療對肝膽結石患者臨床療效不良反應及預后的影響分析[J].基層醫學論壇，2018，22（31）：4426-4428.

[11] ?原金紅，杜立學，薛小飛，等.微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（30）：1-2.

[12] ?張效杰，顧強，徐鯤杰.腹腔鏡手術治療肝硬化伴肝膽結石效果觀察[J].中國鄉村醫藥，2018，25（20）：22-23.

[13] ?薛建奇.微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石的手術效果對比分析[J].黑龍江醫藥，2018，31（5）：1119-1121.

[14] ?檀蘊鐵.對比微創保膽取石術、腹腔鏡膽囊切除術對膽結石患者生活質量的影響情況[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（77）：4-5.

[15] ?宮斌.微創保膽取石術對膽結石患者術后膽囊壁厚度及膽囊功能水平的影響[J].實用醫技雜志，2018，25（7）：769-770.

[16] ?張浩春.微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石效果對比[J].臨床醫學，2018，38（6）：19-21.

[17] ?張重捷，陳杰，鄒奇.兩種微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果比較[J].臨床外科雜志，2016，24（11）：869-871.

（收稿日期：2019-01-27）