腹腔鏡手術治療結直腸腫瘤46例臨床分析

姚鑫

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術治療結直腸腫瘤的臨床價值。方法 回顧性分析2015年9月—2017年12月該院46例腹腔鏡結直腸手術的臨床資料。結果 該組病例均成功完成腹腔鏡手術。平均手術出血量為100 mL，平均所需時間156 min，平均術后恢復排氣2.6 d，平均住院時間10.2 d，術后出現并發癥3例，粘連性腸梗阻1例，吻合口出血2例。無切口感染、腸漏及手術死亡病例。術后平均VAS評分2.3分;1例患者發生排尿功能障礙，沒有患者發生性功能障礙;隨訪3～27個月43例獲得隨訪，3例失訪，2例患者由于腫瘤廣泛轉移導致的全身器官功能衰竭，41例存活，生存率95.35%。結論 腹腔鏡結直腸手術具有創傷小，術后恢復快，疼痛輕，對排尿功能、性功能影響小，術后生存率高等優點，是安全可行的。

[關鍵詞] 腹腔鏡;結直腸腫瘤;手術

[中圖分類號] R735.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0031-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of laparoscopic surgery for colorectal tumors. Methods The clinical data of 46 cases of laparoscopic colorectal surgery in our hospital from September 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. Results All patients underwent laparoscopic surgery successfully. The average surgical bleeding volume was 100 mL， the average time required was 156 min， the average postoperative recovery of exhaust was 2.6d， the average hospital stay was 10.2 d， postoperative complications occurred in 3 cases， adhesive intestinal obstruction in 1 case， and anastomotic hemorrhage in 2 cases. No incision infection， intestinal leakage and surgical deaths. The mean postoperative VAS score was 2.3 points; 1 patient developed urinary dysfunction and no patients developed sexual dysfunction; 43 patients were followed up for 3-27 months， 3 patients were lost to follow-up， and 2 patients had systemic organs due to extensive tumor metastasis with functional failure， 41 patients survived and the survival rate was 95.35%. Conclusion ?Laparoscopic colorectal surgery is safe and feasible because of its small trauma， quick recovery， mild pain， little effect on urinary function and sexual function， and high postoperative survival rate.

[Key words] Laparoscopy; Colorectal neoplasms; Surgery

近年來隨著微創理論及腔鏡手術相關器械的發展，腹腔鏡結直腸手術已經廣泛開展，是目前腹腔鏡對消化道腫瘤手術中最成熟的一種手術方式[1]。腹腔鏡結直腸手術成為繼膽囊切除術后又一在全國范圍內得到廣泛開展的手術。該院自2015年9月—2017年12月共對46例結直腸腫瘤患者實施了腹腔鏡手術，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

整群選取的46例中男26例，女20例，年齡45～79歲，平均60.2歲，乙狀結腸腺瘤2例，直腸腺瘤3例，升結腸息肉1例，升結腸癌5例（其中1例為息肉癌變），橫結腸癌2例，結腸脾曲及降結腸癌2例，乙狀結腸癌12例（其中1例為腺瘤伴高級別上皮內瘤變），直腸癌19例。根據術前纖維結腸鏡及腹部CT檢查行右半結腸切除術6例，左半結腸切除術2例，橫結腸切除術2例，乙狀結腸切除術14例，直腸前切除術（Dixon）20例，直腸腹會陰聯合切除術（Miles）2例。

1.2 ?手術方法

術前準備同開腹手術，根據具體的手術方式采取相應體位，全部采用氣管插管麻醉，氣腹壓力設定為12 mmHg，于臍部觀察孔置入腹腔鏡，其余穿刺孔位置視手術方式而定。手術操作均采用“自內側向外側”的解剖方法，用超聲刀解剖分離腸系膜，裸化血管并在其根部用Hemlock夾閉后切斷，用直線型切割閉合器切斷腸管，標本由輔助小切口取出。乙結腸及直腸前切除術用管型吻合器經肛門置入行腸管端端吻合，Miles 術在左下腹做切口行乙結腸造口術，會陰部操作同開腹手術，升結腸、橫結腸、降結腸癌經腹部輔助小切口提出并切除腸管后再行吻合。

1.3 ?觀察指標

1.3.1 ?圍術期指標 ?統計46例患者的圍術期相關指標，包括手術切口長度、術中出血量、手術時間、清掃淋巴結數量、術后恢復排氣時間、住院時間、下床活動時間、并發癥發生情況。

1.3.2 ?疼痛評分 ?術后患者麻醉清醒后以視覺模擬（VAS）評分對患者的疼痛程度進行評價，使用含有0～ 10 11個刻度的標尺為工具，代表疼痛評分0～10分，分值越高疼痛越重，讓患者根據自己的疼痛程度將標尺調整至相應位置[2]。排尿功能：術后以排尿功能分級對患者的排尿功能進行評價，0級：排尿功能正常;I級：從有排尿感覺至排出尿液時間<30 min;II級：從有排尿感覺至排出尿液時間≥30 min;III級：需要采取治療措施才能排尿;IV級：需要實時導尿術才能排尿。其中III級、IV級為有排尿功能障礙（46例患者術前均沒有排尿障礙）[3]。性功能：分別采用“女性星光閣指數問題調查表”（FSFI調查表）“國際波奇功能指數調查表”（IIEF調查表調查表）對女性、男性的性功能進行調查，統計術后性功能障礙發生率（46例患者術前調查均沒有性功能障礙）[4]。

2 ?結果

2.1 ?圍術期相關指標

該組病例均成功完成腹腔鏡手術?；颊叩氖中g切口長度在3～6 cm，平均4.4 cm;術中出血量30～160 mL，平均為100 mL;手術時間最短120 min，最長250 min，平均所需時間156 min;術中每位患者清掃淋巴結數量在7～23枚，平均14.3枚;術后恢復排氣時間為1～4 d，平均2.6 d;住院時間9～15 d，平均10.2 d;術后第1天患者多可下床活動;術后主要并發癥：吻合口出血2例，均經內鏡下電凝出血點成功止血，粘連性腸梗阻1例，通過保守治療后痊愈。無切口感染、腸漏及圍術期死亡病例。

2.2 ?術后疼痛評分

術后患者的VAS評分在1～5分，平均2.3分，其中35例患者未使用任何止痛藥物，11例患者口服少量鎮痛藥。

2.3 ?排尿功能及性功能

術后46例患者中1例患者發生排尿功能障礙，沒有患者發生性功能障礙。

2.4 ?隨訪結果

術后24個月每3個月對患者予以一次隨訪檢查，此后每6個月隨訪檢查1次，其中43例獲得隨訪，3例失訪，隨訪3～27個月，其中1例術后9個月出現肝臟多發轉移行介入治療，隨訪期間2例患者由于腫瘤廣泛轉移導致的全身器官功能衰竭，41例存活，生存率95.35%。無穿刺孔及切口種植轉移。

3 ?討論

腹腔鏡結直腸手術自1991年首次文獻報道以來，已經成為結直腸惡性腫瘤的主要術式，其治療的可行性、根治性及療效正得到越來越多的臨床研究結果證實。選擇微創手術，患者獲益多，除了創傷小，切口疼痛輕，胃腸道功能恢復快，下床活動早等優點，我們發現對于直腸癌手術，腹腔鏡TME優勢更加明顯[5]。腹腔鏡高清技術使術野顯示更清晰，對盆筋膜臟層和壁層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確。腹腔鏡手術是否能達到腫瘤根治效果一直存在爭議。Breukink 等[6]關于腹腔鏡與開腹直腸癌TME的臨床對照研究顯示腹腔鏡組在下切緣距離35（10～100）mm，腫瘤環周切緣5（1～30）mm，淋巴結清掃數目8（1～25）枚以及達到Ro根治的比例（92.7%）均與開腹組的30（5～80）mm，10（1～30）mm，8（2～20）枚以及97.2%差異無統計學意義。而Moore等[7]采用隨機對照的研究方法，發現在結直腸癌手術中淋巴結清掃數目、腸管切除長度、腫瘤上下切緣長度等方面，傳統開腹手術組和腹腔鏡手術組無明顯差異。

該次研究以46例行腹腔鏡手術治療的結直腸癌腫瘤患者為例，基于臨床實踐分析腹腔鏡手術的臨床應用價值。

在該組病例的手術過程中，我們嚴格遵循腫瘤手術的基本原則，包括：①手術實施者需要具備豐富的腹腔鏡手術經驗，能夠熟練的開展手術;②術前必須對患者的腹腔予以全面探查，明確結直腸腫瘤病情狀況，確定病灶位置、大小、周圍組織關系、是否有轉移，明確手術治療指征;③注意加強輸尿管、盆腔的血管保護，尤其是肥胖患者，由于脂肪層過后，手術難度較高，在術中需要保證髂外血管充分暴露，明確盆腔中的各組織關系，針對性對輸尿管、盆腔實施保護，預防不必要的術中損傷;④女性患者需要對子宮予以懸吊，保證結直腸病灶充分暴露;⑤無瘤操作，盡量避免牽拉、擠壓腫瘤;⑥切除癌腫近遠端足夠長度的腸管和相應結直腸系膜或全直腸系膜;⑦根部離斷血管并清掃周圍淋巴結及脂肪組織;⑧切口與腸管隔離及預防切口種植[8-9]。在以上手術原則指導下該組46例患者均順利完成手術，切除的標本殘端均沒有腫瘤細胞浸潤、殘留表現，每位患者清除病灶7～23枚，平均14.3枚。

腹腔鏡手術治療結直腸腫瘤的原則與傳統開腹手術原則并無差異，手術過程中仍需離斷腫瘤血管的根部，并在兩腫瘤之間保留充足長度的腸管，去除對應的結直腸系膜及周圍的淋巴脂肪組織，手術切除范圍和淋巴結清掃方面同開腹手術相當，能夠達到根治腫瘤的目的[10]。對于腹腔鏡手術治療結直腸癌腫瘤的效果早有研究者展開研究分析，相關研究較多，但是涉及方面多較為單一[11-12]。該次研究從圍手術期相關指標、疼痛評分、排尿功能、性功能、隨訪角度出發，對腹腔鏡結直腸癌手術的臨床應用效果、安全性做出評價。

在圍手術期相關指標觀察方面發現腹腔鏡手術顯現出創傷小、術后康復快、并發癥少的優點，患者的手術切口小，平均低于5 cm，為小切口手術，術中出血低于200 mL，手術時間一般在1～2 h之間，術后胃腸道功能恢復快，一般3 d以內可恢復排氣，1 d內可下床活動，平均住院時間在10 d作用。術后可迅速康復，為后續治療贏得充足時間。且術后并發癥發生率很低，即使部分患者會出現吻合口出血、粘連性腸梗阻、感染等并發癥，予以針對性處理即可恢復，不會對手術效果造成嚴重不良影響。表明腹腔鏡手術效果好，且安全性能夠得到保證。