下肢骨折中隱匿性高血壓患者心電圖P波改變分析

胡燕，王冰，沙露露

（西南醫科大學附屬中醫醫院，四川瀘州 646000）

下肢骨折中隱匿性高血壓在臨床并不少見，介于正常與真性高血壓之間，以動態血壓高、診室血壓正常為主要特點，多數伴靶器官損害，病情演變較快，與不良心血管事件緊密相關，但由于病情隱匿，成為誤診、漏診的重點，給下肢骨折的圍手術期管理帶來困惑，易造成下肢骨折患者圍手術期不良事件的發生。動脈血壓監測雖能準確把握病情，但普及率低，且不適合行走困難的下肢骨折患者。心電圖作為一種無創檢查設備反映高血壓病情的價值正逐步得到重視，便于攜帶，可在床旁完成。該研究選取2015年9月—2017年9月為研究時段，探討下肢骨折中隱匿性高血壓患者心電圖P波改變的意義，期望為下肢骨折在圍手術期管理臨床診治提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診于該院的隱匿性高血壓患者35例，設為觀察組；同期隨機選取真性原發性高血壓患者35例，設為對照組。兩組患者均為下肢骨折患者。兩組動態血壓：24 h平均血壓大于120/80 mmHg，白天平均血壓大于135/85 mmHg，夜班平均血壓大于120/70 mmHg。觀察組診室血壓小于140/90 mmHg，對照組診室血壓不低于140/90 mmHg。

1.2 選擇標準

納入標準：下肢骨折患者、診斷明確、年齡不低于18歲、對該研究知情并簽署同意書。排除標準：⑴高血壓、心律失常以外其他因素可導致心電圖P波異常者；⑵孕婦、哺乳期婦女、心衰、心肌病伴房室傳導阻滯、甲亢等高血壓以外其他至心臟肥大者。

1.3 檢查方法

⑴診室血壓測量：采用袖帶法，測量前排空膀胱，安靜30 min以上，避免咖啡及辛辣、生冷刺激飲食，保持情緒穩定，測一個心動周期中的收縮壓和舒張壓，間隔5 min，共測3次，取平均值。⑵動態血壓監測：經MGY-ABP行24 h血壓監測，日間(06:00-22:00)，夜間 (22:00-次日06:00)1 h/次，測量數據超過80.00%為有效，否則刪除。⑶心電圖檢查：正常安靜狀態，采用十二導聯心電圖機采集心電信號，取干擾小、波形光滑者。

1.4 研究方法

收集并對比兩組性別、年齡、身體質量指數、合并癥及心電圖改變，其中，合并癥包括腎功能不全、心功能不全、腦卒中、視網膜病變等。心電圖改變有以下5類：⑴P波雙峰：排除干擾P波出現不低于0.04 s峰間距的雙峰改變。⑵P波增寬：時限不低于0.12 s。⑶房室阻滯：有P-R間期延長、P波間斷出現或之后不繼QRS波者。⑷ST-T改變：含以下4種，①雙向、倒置T波，負向波大于0.25 mV；②T波振幅低于同一導聯R波的1/10；③T波直立，胸前導聯、肢體導聯波幅分別大于1.0 mV、0.5 mV；④ST段胸前、肢體導聯壓低0.5 mV以上。⑸左心室肥大：①ST段（左室電壓增高的導聯）壓低，T波地平、雙向或倒置；②V6或V5導聯右心室壁激動時間延長50 ms以上；③ QRS波時限延長，但小于110 ms，合并室內彌漫性阻滯或束支阻滯時，QRS波時限大于120 ms；④額面QRS電軸左偏，但不超過30°；⑤QRS波電壓增高，SV1+RV5女性大于3.5 mV或男性大于4.5 mV，SⅢ+RⅠ大于2.5 mV，R波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF導聯波幅分別大于 1.5、2.5、1.5、1.2、2.0 mV。

1.5 統計方法

統計學分析經SPSS 20.0統計學軟件完成，P波增寬率等計數資料用[n(%)] 表示，兩組間比較采用χ2檢驗；年齡等計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經統計，年齡、性別、各合并癥發生率及房室阻滯、ST-T改變、左心室肥大出現率：兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 1、表 2、表 3。身體質量指數及 P波雙峰、P波增寬出現率：兩組差異無統計學意義 (P＞0.05)，見表 1、表 3。

表1 兩組年齡、身體質量指數對比情況（±s）

表1 兩組年齡、身體質量指數對比情況（±s）

組別 年齡(歲) 身體質量指數(kg/m2)觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值40.36±6.98 55.21±10.27 23.01±3.05 23.14±3.11 7.954 0.018 1.036 0.104

表2 兩組性別、合并癥對比情況[n(%)]

表3 兩組心電圖改變對比情況[n(%)]

3 討論

隨著診斷技術的提升和設備的不斷更新改進，隱匿性高血壓診斷不再困難，但由于檢查設備普及應用率低，導致該病不易被發現。下肢骨折中，患者平均血壓高，外周血管阻力大，左心室后負荷隨之增高。長此以往，左心室順應性降低，左心房首先擴張，繼而左心室代償性增厚，二者逐步發生擴張，加重心肌缺血、心電傳導異常，表現為ST-T改變、傳導阻滯，給下肢骨折的圍手術期管理帶來困惑。研究表明[1-2]，下肢骨折中，隱匿性高血壓患者胞內游離鈣離子多，心臟室壁應力較大，心肌松弛緩慢，ATP利用率不高，左心室快速充盈期因能量供應不足而不同程度延緩，而后負荷的增加可導致左心室舒張末期容量代償增多，左心室舒張末壓力增大，室壁順應性降低，因此，下肢骨折患者在疾病早期或左心室肥厚前即可出現舒張功能不全。P波能較好反映心房重構，其增寬或呈雙峰改變的機制為[3-4]：左房壁因薄于左室壁而更易受血壓影響，隨著血壓增高，左房壁擴張，心房表面積增大，心房信號傳導時間延長，導致P薄增寬。該研究中，兩組P波雙峰、P波增寬出現率接近，差異無統計學意義 (P＞0.05)，與鄂小青等[5]的研究吻合，提示可考慮用P波雙峰、增寬等表現反映隱匿性高血壓早期心臟損害。另外，該研究顯示，觀察組平均年齡約40.36歲，男性構成比占77.14%，均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，與既往報道一致[6]，提示下肢骨折患者中，隱匿性高血壓以中年男性居多，應盡早發現、早期干預。