198例骨盆骨折愈合情況法醫學分析

陳煜峰，曹婧

（中誠司法鑒定所，江蘇 無錫 214000）

隨著當今社會的發展，人員流動頻繁，道路交通事故日益增多，骨盆骨折是道路交通事故中較為常見的一種損傷。本研究總結了2016年在無錫中誠司法鑒定所鑒定的因交通事故外傷致骨盆骨折（本研究所提到的“骨盆骨折”均包括恥骨聯合分離和骶髂關節分離）的198例案件進行回顧性分析，結合《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/Z JD0103006—2014，下文簡稱《規范》），探討《人體損傷致殘程度分級》（下文簡稱《分級》）中關于骨盆畸形愈合、骨盆嚴重畸形愈合及骨產道變形（破壞）的爭議性問題，以期總結經驗，促進同行交流。

1 材料與方法

1.1 材料

收集無錫中誠司法鑒定所在2016年全年受理的198例因交通事故外傷致骨盆骨折的案件（不含單純性骶尾骨脫位、尾骨骨折以及傷前有骨盆疾病或畸形的案例）。

1.2 方法

1.2.1 骨盆骨折愈合情況的判定

由無錫中誠司法鑒定所3名具有高級職稱的司法鑒定人，根據《分級》第5.10.6.4條規定“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”，第5.9.6.3條規定“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，嚴重畸形愈合”和第5.8.6.3條規定“女性骨盆骨折致骨產道變形，不能自然分娩”，結合《規范》中骨盆骨折畸形愈合、骨盆嚴重畸形愈合及骨產道破壞的判定條件，對所有案例分別判斷其骨盆骨折愈合的情況。首先由2名鑒定人采用雙盲法進行判定，若結果一致，則認定該結果；若結果不一致，則再由另一鑒定人進行判定，最終以2∶1的方法進行取舍。

骨盆畸形愈合的判定標準[1]，符合下列條件之一：（1）兩側閉孔形態不對稱；（2）恥骨聯合分離或骶髂關節分離（包括內固定術后）；（3）髖臼骨折術后；（4）其他各種類型骨折后的骨盆環明顯偏斜或形態破壞，雙側髂嵴、坐骨結節或髖臼不等高，并排除體位因素所致。

骨盆嚴重畸形愈合的判定標準[1]，需同時滿足：（1）骨盆環狀結構的完整性和對稱性破壞（骨盆的完整性主要是指骨盆骨折愈合后未顯示存在骨質缺損，且能夠保持聯結的可靠性與整體的穩定性；骨盆的對稱性主要是指骨盆兩側骨性結構基本對稱存在，不存在明顯異常改變[2]）；（2）骨盆傾斜、髖關節運動受限，或者導致坐、立、行走不適等功能影響。

骨產道破壞的判定標準[2]：育齡婦女或者育齡前女性小骨盆骨折，經各種治療后遺留小骨盆正常結構破壞、前后徑和（或）左右徑短縮，或者骨盆入口、出口有骨痂突出性生長，影響胎兒通過。

1.2.2 骨盆環與Tile分型

骨盆環是由前方恥骨聯合和后方骶髂關節連接骶骨和兩塊髖骨組成[3]。從骨盆環的解剖來看，髖臼更接近于恥骨聯合，因此，本研究將骨盆環分為骨盆前環（包括恥骨聯合及雙側恥骨、坐骨、髖臼）和骨盆后環（雙側髂骨、骶髂關節及骶骨）。

骨盆骨折Tile分型[3]按骨盆穩定性分為A、B、C三型。A型為穩定型，B型為旋轉不穩定、垂直和后方穩定，C型為完全不穩定。

1.3 統計學分析

利用SPSS 25.0統計學軟件對骨盆環骨折數量、骨折部位（前環、后環）、Tile分型進行描述性統計并對其在不同愈合情況下的分布是否存在差異進行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

骨折數量統計時不包括未傷及骨盆環、單純性恥骨聯合分離、髖臼骨折（行手術治療）的案例。骨折部位統計時不包括未傷及骨盆環的案例。Tile分型統計時不包括單純性恥骨聯合分離、髖臼骨折（行手術治療）的案例。

2 結 果

2.1 一般情況統計

符合納入條件的共有198例。其中男性傷者79例，女性傷者119例。≤49歲的傷者70例，＞49歲的傷者128例。手術治療83例，非手術治療115例。150例行骨盆CT平掃，其中32例行CT掃描+三維重建。

通過影像學檢查，恥骨聯合分離12例，恥、坐骨支骨折168例，髖臼骨折19例，髂骨骨折70例，骶骨骨折37例，骶髂關節分離22例。

本研究中，未傷及骨盆環的邊緣孤立性骨折和髂翼骨折16例，單純性恥骨聯合、髖臼骨折（行手術治療）的10例，故納入骨折數量統計的有172例，納入骨折部位統計的有182例，納入Tile分型統計的有188例。無畸形愈合者33例，畸形愈合者126例，嚴重畸形愈合者39例（其中包括骨產道破壞者7例）。

2.2 骨盆環骨折數量與愈合情況的關系

納入骨盆環骨折的172例（表1）：1處骨折的8例均無畸形；2處骨折的91例中有86例畸形，無嚴重畸形的案例；3處及以上骨折的73例中有32例畸形及39例嚴重畸形。骨盆環骨折數量在各種愈合情況下的分布差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 172例骨盆環骨折數量在各種愈合情況下的分布（例）

2.3 骨盆環骨折部位與愈合情況的關系

182例納入骨盆環骨折部位統計的案例（表2）中：單純后環骨折的4例，占總數的2.2%，其中3例無畸形，1例畸形；單純前環骨折的有132例，占總數的72.5%，其中115例畸形，5例嚴重畸形；前后環骨折的有46例，其中10例畸形，34例嚴重畸形。骨盆環骨折部位在各種愈合情況下的分布差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 182例骨盆環骨折部位在各種愈合情況下的分布（例）

2.4 骨盆骨折Tile分型與愈合情況的關系

188例納入骨盆骨折Tile分型統計的案例（表3）中：A型骨折的34例中有33例無畸形，占97.1%；B型骨折的130例中有113例畸形，17例嚴重畸形；C型骨折的24例中有2例畸形，22例嚴重畸形。骨盆骨折Tile分型在各種愈合情況下的分布差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 188例的骨盆骨折Tile分型在各種上愈合情況下的分布 （例）

3 討 論

3.1 一般情況

骨盆是一個閉合的環形結構，由雙側髖骨和骶尾骨以及其間的骨連接圍繞而成。骨盆環是由骶骨岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨結節、恥骨聯合上緣構成的環形線，將骨盆分為上、下兩部分，上方為大骨盆，下方為小骨盆。穩定性是骨盆最重要的解剖特點，取決于骨盆組成骨及周圍軟組織的完整性。生物力學研究發現，骨盆穩定性的60%是由后方復合體維持的，40%是由前方復合體來維持的[3]。

判定骨盆骨折愈合情況是通過骨盆的影像學檢查來實現的，目前常用的影像學檢查方法有X線和CT檢查。相比X線檢查，CT檢查具有更高的敏感性和準確性[4]，因此，在實際應用中會經常通過CT檢查來提高判定的準確性。

骨盆骨折愈合情況的判定，應基于對損傷具體類型、范圍以及程度的準確認定，故筆者用骨盆環骨折數量、骨盆環骨折部位及骨盆骨折Tile分型這三個方面來分析其與愈合情況的關系。

《分級》第5.10.6.4條及第5.9.6.3條規定中均有“骨盆兩處以上骨折”的內容，證實《分級》在判定骨盆畸形時對于骨盆環骨折數量有一定的考量。根據本研究結果，骨盆環1處骨折的通常無畸形，2處骨折的91例中有86例畸形，占94.5%，嚴重畸形者多見于3處及3處以上骨折的案例。

本研究結果顯示，單純后環骨折的案例數量僅為4例，明顯少于單純前環骨折的案例數量（132例），同時，4例中有3例無畸形、1例畸形，這也符合骨盆環后部結構更為穩固的特點。因單純恥骨、坐骨骨折通常無需手術治療，故多數有移位的恥骨、坐骨骨折均因“兩側閉孔形態不對稱”而骨盆畸形，故單純前環骨折的案例畸形者多見，有115例，占87.1%，嚴重畸形者見于雙側恥骨、坐骨骨折，有時還伴有恥骨聯合脫位。46例前后環同時骨折的，有2例因骨折無明顯移位而無畸形，其余均有不同程度的骨盆畸形，且嚴重畸形者居多，有34例，占73.9%。

本研究結果顯示，33例無畸形的案例均為Tile A型骨折，Tile B型骨折的130例中畸形的有113例，占86.9%，Tile C型骨折的24例中嚴重畸形的有22例，占91.7%。本研究結果與既往研究結果[5-6]基本一致。

因此，在判定骨盆骨折愈合情況時，可以用骨盆環骨折數量、骨盆環骨折部位及骨盆骨折Tile分型來做初步判斷。但鑒于Tile分型的判斷較前兩種方法復雜，在實際工作中的實用性可能不如前兩種方法。

3.2 特殊情況

3.2.1 單處骨折或脫位

有些一處非粉碎性的骨盆環骨折（脫位），如恥骨聯合分離，雖不滿足《分級》中“兩處以上或粉碎性骨折”的前提，但符合《規范》中骨盆畸形愈合的條件，此時應判定為骨盆畸形愈合。另外，有一種髂骨翼粉碎性骨折，骨折塊一般較大，雖不影響骨盆環，但較大范圍的髂骨翼粉碎性骨折損傷較重，通常需要手術矯正，且可能會畸形愈合或者不愈合，從而導致雙側髂嵴、髂前上棘不等高，與《規范》中“其他各種類型骨折后的骨盆環明顯偏斜或形態破壞，雙側坐骨結節、髂嵴或者髖臼不等高，并排除體位因素所致”的情形最為接近，同時也符合《分級》第5.10.6.4條規定，故判定為骨盆畸形愈合。

3.2.2 骨產道破壞

女性骨盆是胎兒娩出時必經的骨性產道，其大小、形狀直接影響分娩過程，大骨盆與產道無直接關聯，小骨盆是胎兒娩出的骨產道[7]。骨產道影響胎兒分娩的主要有三個平面：（1）入口平面，共有入口前后徑，入口橫徑，左、右入口斜徑4條徑線；（2）中骨盆平面，有骨盆前后徑，中骨盆橫徑2條徑線；（3）出口平面，有出口前后徑，出口橫徑，出口前、后矢狀徑4條徑線。在實際工作中，通過CT掃描+三維重建可測得骨產道各平面徑值，當徑值明顯低于正常值時，即可判定為骨產道破壞。

本次收集的198案例中僅有7例骨產道破壞，且均滿足骨盆嚴重畸形的條件。在《分級》中骨產道破壞（變形）的殘疾等級高于骨盆嚴重畸形的殘疾等級，故本次收集的案例符合《分級》的等級梯度。然而，一些損傷較輕的骨盆骨折，可能不滿足骨盆嚴重畸形甚至骨盆畸形的條件，但符合骨產道破壞的條件，如骶骨骨折愈合位置佳，僅有骨痂向盆腔內突出，又如尾骨骨折畸形愈合，尾骨向骨盆出口突出，結合測量骨盆出、入口的相關徑線，如對角徑、骶骨前面彎度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度等綜合判斷為骨產道破壞。

3.3 總結及建議

在判定骨盆骨折愈合情況時，可以用骨盆環骨折數量、骨盆環骨折部位及骨盆骨折Tile分型來做初步判斷，再按照《分級》與《規范》的規定來進一步判斷。處理單處的骨盆骨折（包括脫位）及判定骨產道破壞時需謹慎，每個案例均要仔細分析。在《規范》中有具體規定的，如“髖臼骨折術后”，應判定為骨盆畸形；無具體規定但滿足其他判定條件的，如髂骨翼粉碎性骨折畸形愈合或不愈合的，也應判定為骨盆畸形愈合。隨著醫療技術的進步，手術分娩是目前普遍的、為大眾所能接受的一種分娩方式。骨產道破壞在《分級》中的等級低于已經廢止的《道路交通事故受傷人員傷殘鑒定》（GB 18667—2002），說明《分級》已經有所考量，故《分級》更符合當前的醫療技術水平，更為合理。但有些損傷較輕的骨產道破壞，既不符合骨盆嚴重畸形，也不符合骨盆畸形，可能與《分級》的等級梯度相悖。因此，在下一輪的標準修訂中，建議適當調整“骨產道破壞”的等級，如與“骨盆嚴重畸形”并列，以避免上述情況的發生及不必要的爭議。