鈍器傷后周圍性面癱法醫學鑒定1例

顏隆海，余延和，雷麗婷

（1.福建晟藍司法鑒定所，福建 福州 350007；2.古田縣公安局，福建 古田 352200）

1 案 例

1.1 簡要案情

謝某，男，32歲，既往體健，否認其他外傷史。于某年2月27日因糾紛被人用鍍鋅管打傷頭部。

1.2 病史摘要

某年2月27日于某醫院主訴：被打致頭暈、頭痛1h。查體：神清，GCS 15分。右顳頂部頭皮腫脹，局部壓痛，雙側額紋對稱。四肢肌力、肌張力正常。顱腦CT示：右側顳頂部皮下血腫、積氣，右側顳骨、蝶骨骨折，右顳部硬腦膜外血腫、積氣。臨床予止血、降顱壓、保腦、營養神經等對癥治療。

傷后6d內未發現明顯面癱表現。3月4日06：00，謝某突然出現右側鼻唇溝變淺、右額部額紋變淺、鼓腮不能等周圍性面癱表現，復查頭顱CT排除顱內遲發性出血，且硬腦膜外出血及顱內積氣較前吸收。經右顏面部熱敷、營養神經等治療后，癥狀較前改善。出院診斷：創傷性硬腦膜外出血、頭皮血腫、顱骨骨折。

3月17日于某醫院主訴：右側口眼歪斜15d。查體：神志清楚，右側額紋消失、右眼瞼閉合不全、右側鼻唇溝消失、右側口角下垂、露齒時口角歪向健側等面癱表現。MRI片示：顱腦未見明顯異常。臨床予行針刺、通絡、營養神經、改善循環等治療后，右側面癱明顯改善。出院診斷：外傷性遲發性周圍性面癱。

1.3 法醫學檢驗

1.3.1 體格檢查

傷后3 d法醫學檢驗。右顳頂部有一處范圍為5.0 cm×1.0 cm條狀頭皮青紫，局部伴有少許表皮剝脫，周圍見5.5cm×4.0cm頭皮瘀血腫脹。面部對稱，鼓腮、皺眉等均可，未發現周圍性面癱的表現。

傷后15d法醫學檢驗。口角下垂、右側鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣、右額紋變淺、右皺眉不能、右眼閉合無力等明顯的周圍性面癱表現。

傷后45 d法醫學檢驗。周圍性面癱表現有明顯改善。

傷后3個月法醫學檢驗。周圍性面癱表現已基本恢復正常。

1.3.2 閱片所見

閱2月28日某醫院顳部CT平掃片：右側顳頂骨骨折，其中顳骨骨折線呈冠狀向走行，位于顳骨鱗部，外耳道及中耳鼓室前方，未累及面神經管（圖1）。

圖1 2月28日顳部CT平掃片

1.3.3 肌電圖檢查

4月1日檢查報告示：眶上支刺激，雙側R1、R2波引出，波形良好；刺激左側，左側R1、R2波潛伏期正常范圍，右側R2波潛伏期長；刺激右側，右側R1波潛伏期延長。結論：右側面神經損害。

6月3日檢查報告示：眶上支刺激，雙側R1、R2波引出，波形良好；刺激左側，左側R1、R2波潛伏期正常范圍；刺激右側，右側R1、R2波潛伏期正常范圍。

1.4 鑒定意見

謝某被他人持械打傷，致右顳部硬腦膜外血腫等，構成輕傷一級；右側顳骨、蝶骨骨折，構成輕傷二級；右側顳頂部頭皮血腫，構成輕微傷。

謝某本次外傷后出現周圍性面癱表現，現周圍性面癱表現已基本恢復，構成輕微傷。

2 討 論

面神經是從腦橋發出的第Ⅶ對腦神經，經內耳孔、顳骨的面神經管、莖乳孔出顱入腮腺，并由腮腺處呈放射狀，分支支配面部表情肌[1]。面神經損傷最主要的表現是面癱，可分為靜態和動態的表現異常，但是否屬于法醫學上“面癱”的范疇，仍需注意鑒別[2-3]。

周圍性面癱是指損傷在面神經或面神經核以下，多見于鈍器、銳器等機械性損傷所致，如顳骨骨折和腮腺咬肌部軟組織損傷均可引起周圍性面神經損傷。根據損傷程度和預后分為兩種類型[4]：（1）可逆性神經失用。如因水腫致面神經管出入口受卡壓，或外傷后繼發性面神經麻痹，神經失用為面神經傳導功能暫時性缺失，無神經軸突變性，無髓鞘及神經纖維中斷，一般數日或數周后功能可自行恢復；軸索斷裂傷，損傷或長期受壓軸索髓鞘發生沃勒變性、但未傷及神經鞘膜，軸索可沿神經鞘膜再生，使面神經在一定程度上恢復功能。（2）不可逆性神經失用。神經斷裂傷，損傷致整個神經干完全中斷，兩斷端逐漸增生形成神經瘤，妨礙神經再生，除非手術吻合，否則神經無恢復的可能。

根據現有送檢資料，結合法醫學檢查所見，對本例分析如下：

（1）謝某因外傷致右顳頂部頭皮挫擦傷、右側顳頂骨骨折、右側顳部硬腦膜外血腫等損傷可以明確。

（2）傷后第7天突然出現右側鼻唇溝變淺、右額紋變淺、鼓腮不能等面癱的癥狀和體征，肌電圖檢查示右面神經損害，右面神經損害致右側周圍性遲發性面癱可以明確。

（3）右側周圍性面癱后，經營養神經、針刺、改善循環等治療休息3個月余，面癱表現基本恢復正常，說明該面神經損傷屬于神經失用范疇，無神經軸突變性，無髓鞘及神經纖維中斷。

（4）顱底CT示右側顳頂骨骨折，骨折線未累及面神經管，可以排除因顳骨骨折致面神經管內段面神經斷裂的可能。

（5）外傷后短期內顳骨骨折周圍軟組織會有瘀血、水腫等腫脹表現，可導致顳骨面神經管內段或入出口附近面神經受壓，繼發面神經麻痹的可能。外傷后水腫第2、3天為其水腫高峰，第7天已經開始消退，癥狀開始好轉。本例外傷后6d內未出現面癱，傷后第7天出現明顯的周圍性面癱，經臨床積極、規范的消炎、營養神經等治療后，神經功能逐漸獲得恢復[1]。綜上，考慮外傷后單純水腫卡壓引起面癱可能性較小，外傷水腫所致面神經受壓或局部血液循環障礙，繼發莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致的面神經麻痹可能性大。

（6）經詢問病史，既往體健。臨床相關檢查亦未發現中耳炎、糖尿病、帶狀皰疹病毒等能引起周圍性面神經麻痹的自身潛在病因。

綜上，分析認為謝某符合外傷后繼發面神經麻痹。

本例為面神經一過性損傷，在癥狀、體征顯現期，與《人體損傷程度鑒定標準》第5.2.3 p）條所述的情況完全相同。不同的是，若為面神經實質性損傷引起的面癱，外傷后很快就會出現相應的表現，且難以恢復。本例外傷致右顳頂部頭皮挫傷伴右顳頂骨骨折，繼發的遲發性、一過性周圍性面癱符合外傷性面神經麻痹表現，經規范治療后短期內（3個月）基本痊愈，按照原發損傷給予評定人體損傷程度較合理，如果鑒定過程沒有進行定期復查，認真分析成傷機制，則有可能會誤將“遲發性、一過性面癱”評定為輕傷一級，從而導致鑒定意見的錯誤，引起誤判。

通過本例可以看出，在檢案實踐中，應高度注意鈍器傷后面癱癥狀法醫學鑒定的時機，一方面應嚴格遵循鑒定時機原則，另一方面要查明面癱的原因，確定面癱的性質。注意排除面神經管內段損傷、面癱的常見疾病，排除面神經管出入口附近面神經受卡壓、外傷性面神經麻痹等情況。