外力合并骨盆轉移癌致骨盆骨折損傷程度鑒定1例

王志軍，趙玉榮，申山山

（1.北京市紅十字會急診搶救中心，北京 100192；2.保定市公安局蓮池分局，河北 保定 071000）

1 案 例

1.1 簡要案情

董某，男，65歲，某日持拐杖自西向東行走時，一輛小型轎車自西向東倒車，轎車后部與拐杖接觸，造成董某倒地受傷，肇事者事后駕車離開現場。

1.2 病史摘要

2016年9月5日北京市紅十字會急診搶救中心住院病歷摘錄：董某因“外傷后右髖部疼痛伴活動受限1h余”入院。既往史：既往腎癌病史并發現骨盆轉移，1個月前手術切除左側腎臟，給予靶向治療。查體：體溫36.3℃，心率78次/min，呼吸18次/min，血壓16.0/10.4kPa（120/78mmHg）。左腹部可見手術瘢痕，右髖部可見少量瘀斑，右側髖部壓痛、叩痛陽性。骨盆擠壓分離試驗陽性，右下肢軸向叩痛陽性。X線片示：右側髂骨骨折，右側髖臼骨折，右側恥骨上、下支骨折，右側骶骨、髂骨、髖臼可見溶骨性骨質破壞。診斷：骨盆骨折，重度骨質疏松癥，腎癌骨轉移，腎癌，重度貧血。治療經過：患者骨盆腎癌骨轉移，骨盆骨折診斷明確，有手術適應證，但患者系老年男性，全身營養狀況及肺功能較差，手術風險較大，入院后給予對癥保守治療，病情好轉出院。

1.3 法醫學檢驗

傷后3個月行法醫學檢驗。骨盆外觀無明顯畸形，骨盆擠壓分離試驗未查，右髖關節活動較左側稍受限。雙下肢等長，肌力、肌張力可。

受傷當日X線片示：右側骨盆內翻畸形，右側骶、髂部巨大軟組織密度灶，右側髂骨、骶骨及髖臼骨質溶骨性破壞，右側骶髂關節及右骨盆環結構溶骨性破壞，右側髂骨、髖臼骨質不連續，骨折線與骨質破壞區相連；右恥骨上、下支骨質不連續，斷端明顯移位（圖1）。

圖1 受傷當日骨盆正位X線片

1.4 鑒定意見

被鑒定人董某在原有骨盆腫瘤骨質破壞基礎上，由本次事故輕微外力作用致骨盆多發骨折。參照《人體損傷程度鑒定標準》第4.3.3條之規定，本次事故所受外力為導致其骨盆多發骨折的次要原因，不宜據此援引《人體損傷程度鑒定標準》評定損傷程度。

2 討 論

道路交通事故是導致骨盆不穩定性骨折最常見的外傷原因[1]。骨盆不穩定性骨折包括旋轉不穩定型（B型）和旋轉與垂直不穩定型（C型）。B型骨折的旋轉穩定性遭受破壞，但垂直方向并無移位，僅發生了旋轉不穩定，根據損傷機制不同分為B1分離型骨折、B2骨盆側方壓縮骨折和B3骨盆受側方壓縮使對側發生骨折。C型骨盆骨折既發生旋轉移位，又發生垂直移位，C型骨折分為C1單側骶髂關節脫位和C2雙側骶髂關節脫位、骶髂關節脫位并有髖臼骨折[2]。被鑒定人董某右側骨盆內翻畸形，右側髂骨、髖臼及恥骨上、下支骨折符合B2骨盆側方壓縮骨折；因合并髖臼骨折，具有行內固定術治療指征。

X線檢查是診斷骨腫瘤的重要手段，來自腎癌的轉移性骨腫瘤常表現為溶骨性改變[3]。本案中被鑒定人董某發生交通事故前已出現腎癌骨盆轉移，并造成右側骶骨、髂骨、髖臼骨質溶骨性破壞及右側骶髂關節、右側骨盆環結構溶骨性破壞。骨盆幾何形狀不規則，解剖結構復雜。當骨盆受到側方作用力時，應力沿髖臼向骶髂關節及恥骨上、下支傳導[4]。被鑒定人董某倒地時右髖部著地，骨盆右側受到外力作用，作用力經髖臼向右骶髂關節傳導，因右側髖臼、骨盆環及骶髂關節結構已發生溶骨性破壞，容易引發右側髖臼及右側髂骨骨折；因右側髂骨骨折，作用力經髖臼向右骶髂關節傳導受阻，更多作用力沿髖臼向右恥骨上、下支傳導，致被鑒定人董某右恥骨上、下支較正常骨盆結構者更易發生骨折。被鑒定人董某骨盆X線片示右側髂骨、髖臼及恥骨上、下支多發骨折伴移位，但右股骨頭骨質結構未見異常，結合被鑒定人拐杖被接觸倒地受傷過程，可知其所受外力作用輕微。綜合分析認為，被鑒定人董某右側髂骨、髖臼及恥骨上、下支骨折符合在原有骨盆腫瘤骨質破壞基礎上，由本次事故輕微外力作用所致，本次事故為導致其骨盆多發骨折的次要原因。

骨盆骨折在法醫臨床學鑒定實踐中較為常見，司法鑒定人在分析骨盆骨折分型及其損傷機制的基礎上，還要考慮傷前身體狀況、損傷與周圍組織關系以及其他可能參與骨折形成的因素。若存在多種因素參與骨折形成，則應綜合分析各因素在骨折形成中的參與程度，并給出正確鑒定意見。