胃黃色瘤相關危險因素的分析

黃色瘤，或者稱為黃斑瘤、類脂島，是一種相對少見的、由內鏡檢查發現的病變，在食管、胃、小腸、結腸中均可見到，胃是最常見的部位，在不同的研究人群中發病率從0.018%至9%不等[1-2]。內鏡下表現為較小的黃白色斑塊樣扁平隆起，邊緣清楚。病理染色及免疫組織化學結果提示其由大量巨噬細胞吞噬脂質后形成的泡沫細胞，以及少量平滑肌細胞、漿細胞、淋巴細胞、外膜細胞、成纖維細胞和包含脂滴的施萬細胞組成[3]。目前對于黃色瘤的病因及發病機制尚未明確，已發現的3種主要機制包括胃黏膜慢性炎性反應、老化，脂質代謝異常以及物理或化學刺激，同時環境、年齡、慢性萎縮性胃炎、增生性息肉、幽門螺桿菌(Hp)的感染等也被認為是可能的危險因素[4]。本研究目的是尋找血脂、血糖、Hp感染、胃黏膜非特異性炎性反應、息肉增生、膽汁反流對黏膜的刺激，以及胃黏膜的萎縮、腸上皮化生、胃癌與黃色瘤是否可能存在關聯。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年4月于新疆醫科大學第一附屬醫院內鏡中心接受電子胃鏡檢查檢出胃黃色瘤(GX)的120例住院患者為黃色瘤組，隨機選擇同期接受電子胃鏡檢查未檢出GX的100例住院患者為非黃色瘤組。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)觀察指標完整的住院患者；(2)胃鏡質量較好，能充分展現胃內全貌；(3)胃鏡檢查考慮黃色瘤，且經活組織檢查病理提示符合黃色瘤改變。

1.2.2 排除標準 (1)觀察指標部分數據缺失的患者、非住院患者；(2)胃鏡檢查質量差，無法展現胃內全貌的患者；(3)未嚴格禁食水而影響胃鏡檢查結果判斷的患者。

1.2.3 樣本量的估計 既往文獻報道的亞洲地區GX發病率為7.7%，故選擇檢驗水準α=0.05，檢驗效能β=0.9，估算出最小樣本量為94。本研究于2017年1月至2018年4月期間共收集120例黃色瘤組作為研究對象，大于最小樣本量，對照組納入100例研究對象[5]。

1.3 研究方法

收集所有研究對象的年齡，性別，身高，體質量，吸煙史，飲酒史，高血壓病史，糖尿病病史，冠心病病史，膽囊相關病史(膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊切除術史)，Hp感染情況等資料；測量身高、體質量，計算體質指數(BMI)，記錄住院期間首次完善的空腹血糖(FBG)、糖化血清蛋白(GSP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)的結果；同時觀察兩組患者電子胃鏡檢查是否可見胃內黃綠色膽汁返流、胃潰瘍、胃息肉，通過病理及電子胃鏡窄帶成像技術協助判斷是否合并胃黏膜萎縮、腸上皮化生、胃黏膜慢性炎性反應、胃癌或癌前病變等情況[6-9]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 相關危險因素的單因素分析結果

黃色瘤組研究對象120例，男68例，女52例，年齡30～80歲，平均(58.7±11.2)歲；非黃色瘤組研究對象100例，男45例，女55例，年齡31～79歲，平均(56.6±11.3)歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)；兩組的吸煙史，飲酒史，冠心病病史，糖尿病病史，高血壓病史，膽囊疾病史(膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉、膽囊切除術史)等差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

黃色瘤組的LDL、GSP水平均高于非黃色瘤組(P均<0.05)，其余FBG、TG、TC差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

黃色瘤組患者Hp感染率、胃黏膜慢性炎性反應的比例、胃黏膜萎縮和腸上皮化生的發生率明顯高于非黃色瘤組(P均<0.05)，同時黃色瘤組患者的胃息肉、胃癌及癌前病變較非黃色瘤組多發(P<0.05)。然而，兩組患者合并胃內膽汁反流、胃潰瘍差異無統計學意義(P=0.36)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結果

為了研究GSP、LDL、Hp感染、胃黏膜慢性炎性反應、胃黏膜萎縮、腸上皮化生、胃息肉、胃癌及癌前病變是否為GX的獨立危險因素，對上述指標進行多因素Logistic回歸分析，結果提示LDL、Hp感染、胃黏膜慢性炎性反應、胃癌及癌前病變與GX顯著相關(P均<0.05)，且為GX的獨立危險因素。而之前單因素χ2檢驗結果提示與黃色瘤相關的GSP、胃黏膜萎縮、腸上皮化生、息肉等因素，經多因素分析后顯示差異無統計學意義(P均>0.05)。

表1 黃色瘤組與非黃色瘤組相關危險因素的單因素分析結果匯總

表2 兩組相關危險因素的多因素Logistic分析結果匯總

3 討論

黃色瘤在全消化道均可見到，胃是最常見的部位。部分學者認為胃竇部的蠕動較多，受食物的物理刺激亦較多，可引起局部組織明顯增殖，以及淋巴回流受阻致脂蛋白堆積，被巨噬細胞吞噬后形成泡沫細胞，大量泡沫細胞聚集形成黃色瘤。

GX既往被認為是一種較為少見的病變，1999年歐洲流行病學調查顯示歐洲人口GX發病率為0.018%[1]，之后許多學者開始關注和研究GX。2004年日本報道GX的發病率為0.2%[10]；2007年韓國的一項研究中GX的檢出率為7%[2]；2014年駱元斌等[11]收集胃黏膜活組織檢查資料共3 293例，診斷GX 30例，檢出率為0.9%，與2017年Chen等[12]的一項單中心的大型回顧性分析中黃色瘤的檢出率(0.78%)接近。對于GX的發病率世界各國暫時缺乏多中心大樣本的流行病學資料，但就目前報道而言存在地區差異，亞洲地區發病率較高，這可能與亞洲人群Hp感染率較高，胃黏膜長期處于炎性反應中，黏膜損傷、巨噬細胞吞噬導致胃黏膜局部代謝紊亂有關。本研究結果提示，Hp感染和黏膜的慢性炎性反應是GX的兩個獨立危險因素，與上述報道的結果基本一致[13]。

過去認為GX是一種良性或中性病變，近年來越來越多的研究發現GX與胃癌的發生有關[14]。2014年Sekikawa等[15]的一項包含3 228例患者的回顧性分析發現GX患者胃癌的發生率較無GX人群明顯升高(20.1%比1.8%)，提示GX的存在與胃癌的發生顯著相關，或許GX可作為胃癌的一個警報性指標。對于其發生的機制，Kaiserling等[16]認為可能與GX形成過程中氧自由基的釋放增加有關，超過機體可清除范圍的氧自由基可導致DNA損傷，從而在胃腸道惡性腫瘤的發生發展中發揮重要作用。也有研究認為GX的出現或許提示胃黏膜慢性炎性反應較嚴重，更容易進展為癌前病變或者胃癌，甚至可能預示著胃黏膜已經存在惡性病變[17]。但腫瘤發生的機制很復雜，尚不完全清楚，故關于GX與胃癌的關系尚需更多研究支持。

對于GX與血脂代謝紊亂的相關性暫時存在爭議，既往有脂質代謝異常合并GX患者在治愈脂質代謝異常后GX自行消退的報道[18]，但亦有研究顯示，GX患者血脂水平無明顯異常[15]。本研究發現GX組的LDL水平較非黃色瘤組高，多因素分析結果提示LDL與GX顯著相關，且為獨立危險因素。關于其機制研究認為，血漿中LDL增加從胃黏膜毛細血管轉移至黏膜或黏膜下細胞間隙后在氧自由基的作用下形成氧化LDL，使局部組織細胞和單核細胞表面微結構改變，黏附因子表達增加，導致黏附于局部組織的單核細胞增多，后者吞噬氧化的LDL及其他脂質，轉變為泡沫細胞，泡沫細胞聚集而形成黃色瘤[4]。

部分研究提示增生性息肉、萎縮性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、膽汁反流性胃炎均與GX有關[19-21]。本研究單因素的χ2檢驗結果提示增生性息肉、萎縮性胃炎、胃黏膜腸上皮化生與GX的發生相關，為避免年齡等混雜因素相互干擾，進行Logistic多因素分析后提示差異無統計學意義。對于膽汁反流性胃炎，或許可用因長期化學刺激導致胃黏膜受損后局部炎性反應及脂質代謝異常來解釋，但本研究以在胃鏡檢查過程中是否可觀察到胃內膽汁反流為評判標準，并不符合膽汁反流性胃炎的診斷標準，因此膽汁反流性胃炎與GX的關系仍需嚴格控制混雜因素的隊列研究進一步驗證。

總之，GX的病因十分復雜，尚無定論，具體病因尚需多中心、大樣本的研究進一步證實。本研究提示在胃鏡檢查過程中若發現GX，臨床醫師應特別注意Hp感染、癌前病變及胃癌的篩查。