Child-Turcotte-Pugh評分差值對肝硬化患者短期預后的預測價值

肝硬化為消化內科常見病，起病隱匿，病程較長，肝硬化失代償期可出現多種嚴重并發癥，包括消化道大出血、頑固性腹水、肝性腦病等，晚期肝硬化嚴重影響患者的生活質量且病死率較高。準確評估肝硬化患者的疾病嚴重程度及預測預后，對臨床診治方案具有重要的指導意義[1]。近年來國內外廣泛應用Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分和終末期肝病評估模型(MELD)評分來評估肝硬化患者[2-3]，但存在一些問題，如主觀因素較強、評分較低時對死亡的預測能力不足、敏感度偏低等[4]。△CTP評分是兩次CTP評分的差值，能反映CTP評分近期變化的趨勢和幅度，并反映殘余肝功能的動態變化，國內△CTP評分的相關臨床研究較少見。本研究對比了CTP、△CTP、MELD評分預測肝硬化患者短期預后的準確性，以期為肝硬化患者短期預后的預測提供方法選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年8月至2018年8月在常熟市第一人民醫院消化內科確診為肝硬化且住院病歷資料、隨訪結果完整的228例患者，其中男性118例，女性110例，年齡15～80歲，平均(54.12±10.13)歲。肝硬化的診斷采用《病毒性肝炎防治方案》[5]中的診斷標準。排除標準：(1)有嚴重心肺功能不全；(2)有消化系統或其他系統惡性腫瘤；(3)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者。平均隨訪時間5個月。本研究中所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

統計患者入院時和入院1個月后的實驗室檢查指標，包括血清總膽紅素(TBil)、凝血酶原時間(PT)、血清肌酐(Cr)、血清白蛋白(Alb)等數據，評估肝性腦病程度，計算入院時及入院1個月后的CTP評分，以及MELD評分。CTP評分方法：包含血清TBil、血清Alb、PT、腹水及肝性腦病這5項指標，每項指標根據患者狀態分別記1～3分，5項指標得分相加的總分區間為5～15分，根據總分將肝功能分為A、B、C三級(分別對應5～6分、7～9分、10～15分)，總分越高提示肝功能失代償程度越重，詳見表1。兩次CTP評分的差值即△CTP評分(△CTP評分=入院1個月后CTP評分-入院時CTP評分)。基于中國單位的MELD評分計算方式：MELD評分=3.8×ln[血清TBil(μmol/L)÷17.1]+9.6×ln[血清Cr(μmol/L)÷88.4]+11.2×ln(國際標準化比率)+6.4×病因(膽汁淤積性或酒精性肝硬化為0，其他為1)。

表1 CTP評分方法

1.3 統計學處理

采用SPSS Statistics 19.0及MedCalc 15.2.2軟件進行統計學分析。采用Kaplan-Meier生存分析法，分析不同CTP、△CTP、MELD評分患者的生存率變化，使用log-rank檢驗3組之間生存曲線的差異。采用單因素分析法，篩選出預測肝硬化短期預后(5個月)的有效指標，進一步將差異有統計學意義(P<0.05)的指標繪制受試者工作特征(ROC)曲線，采用Z檢驗比較ROC曲線下面積(AUC)，以評估不同評分方法預測肝硬化短期預后的準確性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CTP、△CTP和MELD評分

將228例肝硬化患者的入院時CTP評分分成A、B、C三級，各級患者隨訪期內死亡例數及死亡率見表2。將228例肝硬化患者按△CTP分成-10≤△CTP<0、0≤△CTP<4、4≤△CTP≤10三組，各組隨訪期內死亡例數及死亡率見表3。將228例患者按MELD評分分成MELD<10、10≤MELD<20、20≤MELD<30、MELD≥30四組，各組隨訪期內死亡例數及死亡率見表4。

表2 入院時CTP評分情況

表3 △CTP評分情況

表4 MELD評分情況

2.2 Kaplan-Meier生存分析

采用Kaplan-Meier生存分析法，判斷不同CTP評分(指入院時CTP評分)患者的生存情況，A、B、C級患者的5個月生存率分別是95.59%、71.43%、46.77%，log-rank檢驗各組生存曲線的差異，結果顯示A級與B級患者的生存曲線差異無統計學意義(P=0.378)，其余各級患者生存曲線之間差異均有統計學意義(P均<0.05)。-10≤△CTP<0、0≤△CTP<4，4≤△CTP≤10患者的5個月生存率分別是94.44%、83.85%、24.49%，log-rank檢驗各組間生存曲線差異有統計學意義(P<0.05)。MELD<10、10≤MELD<20、20≤MELD<30、MELD≥30患者5個月生存率分別是93.83%、72.30%、43.60%、21.40%，log-rank檢驗各組生存曲線的差異，結果顯示MELD<10與10≤MELD<20患者生存曲線差異無統計學意義(P=0.418)，其余各組患者生存曲線之間差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 CTP、MELD、△CTP評分預測生存率的準確性

228例肝硬化患者隨訪5個月，按照隨訪5個月時的生存狀態分為死亡組64例和存活組164例。采用單因素分析(獨立樣本t檢驗)，結果顯示CTP、△CTP、MELD評分是預測肝硬化患者短期預后(5個月)的有效指標(P<0.05)。詳見表5。

采用ROC曲線及AUC分析CTP、△CTP、MELD評分預測肝硬化患者短期預后(5個月)的準確性，三者的AUC分別為0.884(95%CI：0.832～0.924)、0.938(95%CI：0.896～0.966)、0.827(95%CI：0.769～0.876)，其中△CTP評分的AUC最大，提示其準確性最高。采用Z檢驗進行△CTP評分與CTP評分、△CTP評分與MELD 評分的AUC比較，差異均有統計學意義(Z=2.227，P<0.05；Z=4.407，P<0.01)。△CTP、CTP、MELD評分預測肝硬化患者短期預后的敏感度分別為84.4%、78.1%、85.9%，特異度分別為86.2%、82.8%、67.6%。見圖1。

表5 死亡組和存活組的單因素分析結果

圖1 CTP、△CTP、MELD評分的ROC曲線

3 討論

CTP評分是由Pugh在原Child-Turcotte評分基礎上改良形成的。MELD是一個基于3個實驗室變量(血清Cr、血清TBil和國際標準化比率)復合的生存模型，MELD評分最初用作終末期肝硬化患者在美國器官共享網絡肝移植候選人名單的排序依據[6]。隨著臨床研究的開展，CTP、MELD評分現已廣泛用于預測肝硬化失代償期患者的預后[7-9]。有研究對比了△MELD、MELD、CTP評分預測肝硬化患者預后的準確性，發現△MELD評分能反映MELD評分近期變化的趨勢和幅度，預測能力強于單次MELD和CTP評分，但△CTP評分的相關研究尚未見報道。CTP評分是評估肝功能儲備的常用方法，具有數據收集方便、指標代表性強等優點，因此△CTP評分對預后的預測能力值得進行臨床研究。

本研究中單因素分析發現，CTP、MELD和△CTP評分均是預測肝硬化患者短期預后(5個月)的有效指標(P<0.05)，通過比較AUC發現△CTP評分預測預后的準確性優于CTP和MELD評分，△CTP評分預測預后的敏感度為84.4%，特異度為86.2%，可作為肝硬化患者預后的有效預測指標。除了單次CTP評分本身具有評估肝功能儲備的能力外，△CTP評分傳遞了重要的臨床信息，CTP評分的變化趨勢和幅度使△CTP評分具有更多的臨床價值。△CTP評分是正值，尤其是短期內CTP評分明顯增加的患者(△CTP評分>4)的死亡率比CTP評分增加不明顯、零變化或負向變化的患者(△CTP評分<1)高79倍。當△CTP評分是負值時，反映可逆指標的糾正，如腹水減少、TBil水平下降、Alb水平升高、神志轉清，提示肝硬化失代償情況趨向好轉，并且預測死亡風險較低。

肝硬化失代償晚期患者并發癥增多、病死率較高[10-11]，嚴重并發癥包括食管胃底靜脈曲張破裂出血、大量腹水、肝功能衰竭、肝性腦病等，若治療不及時則預后極差。常見治療方式包括內鏡下食管曲張靜脈套扎術(EVL)、經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術(TIPS)、肝移植、門奇靜脈斷流術等[12-13]。比較不同治療方式術后△CTP評分變化和幅度(正向、逆向、零變化)，能間接評估各種治療方式的療效高低。這一結論的準確性，尚待今后大規模前瞻性隨機對照臨床研究的驗證。