2018年心肺復(fù)蘇和心血管急救科學與治療建議的國際共識關(guān)于心搏驟停期間或之后使用抗心律失常藥物的更新解讀

商娜，周榮斌

1956年，Peter Safar與James Elam兩位教授發(fā)明了口對口人工呼吸復(fù)蘇并提出了封閉式胸腔心臟按壓技術(shù)，1957年被美國軍方接受用來挽救傷員，1966年首個心肺復(fù)蘇操作指南由美國心臟病協(xié)會（AHA）發(fā)布[1]，2000年心肺復(fù)蘇學誕生，至今五十多年的時間里，心肺復(fù)蘇指南在不斷更新，旨在提高心搏驟停患者的生存率和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。然而，目前心肺復(fù)蘇仍是一個世界性難題，研究表明院外心搏驟停的生存率為6.7%～8.4%[2]，臨床醫(yī)生在心肺復(fù)蘇的諸多方面仍存在較多挑戰(zhàn)和困惑。

成年人心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（pVT）引起的心搏驟停發(fā)生率較高，來自7個亞洲國家的數(shù)據(jù)顯示，成年人院外心搏驟停（OHCA）VF/pVT發(fā)生率為4.1%～19.8%[3]，澳大利亞和新西蘭為27.9%[4]，歐洲國家為4.4%～50.0%（平均為22.2%）[5]，美國為21.3%[6]。院內(nèi)心搏驟停（IHCA）VF/pVT統(tǒng)計資料相對較少，在意大利為18.9%[7]，英國為16.9%[8]，美國為19.5%[9]。電除顫難復(fù)律性VF/pVT是指在一次電除顫后仍然存在或復(fù)發(fā)的VF/pVT。抗心律失常藥物本身不能從藥理學上逆轉(zhuǎn)VF/pVT，但其可輔助提高電除顫成功率并減少心律失常的復(fù)發(fā)風險[10-11]。一些抗心律失常藥物已經(jīng)被證實可增加自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）比例[12-13]，但沒有一種被證實可增加長期生存率。針對心肺復(fù)蘇期間如何使用抗心律失常藥物，以及在電除顫時藥物的選擇及使用時機這方面的困惑，2018年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南：心搏驟停期間和之后應(yīng)用抗心律失常藥物進行高級生命支持[14]及國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR）國際共識：心肺復(fù)蘇和心血管急救治療建議[15]對相關(guān)方面進行了更新，本文旨在對關(guān)于心搏驟停期間或之后使用抗心律失常藥物更新作出解讀。

1 抗心律失常藥物推薦

1.1 對VF/pVT心搏驟停成年患者心肺復(fù)蘇過程中使用抗心律失常藥物的推薦意見

1.1.1 胺碘酮與利多卡因 對除顫無反應(yīng)的VF/pVT患者，可考慮使用胺碘酮或利多卡因。對于有目擊者的心搏驟停，這兩種藥物可能尤其有用，因為給藥時間更及時（ⅡB級推薦；B-R類證據(jù)）。

1.1.2 鎂劑 不常規(guī)推薦鎂劑用于成年人心搏驟停患者（Ⅲ級推薦：無獲益；C-LD類證據(jù)）；尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（如與長QT間期相關(guān)的多形性室性心動過速）可考慮使用鎂劑（ⅡB級推薦；C-LD類證據(jù)）。

2015年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南[16]和ILCOR國際共識：心肺復(fù)蘇和心血管急救治療建議[17]就頑固性VF/pTV抗心律失常藥物應(yīng)用提出的推薦意見：（1）對心肺復(fù)蘇、除顫及升壓藥治療無反應(yīng)的VF/pVT考慮使用胺碘酮（Ⅱb級推薦，LOE B-R類證據(jù)）；（2）對心肺復(fù)蘇、除顫及升壓藥治療無反應(yīng)的VF/pVT，利多卡因可考慮作為胺碘酮外另一選擇（Ⅱb級推薦，LOE C-LD類證據(jù)）；（3）對成年患者不推薦鎂劑常規(guī)治療VF/pVT（Ⅲ級推薦，無害，LOE B-R類證據(jù)）。

2018年指南更新的理由與依據(jù)：胺碘酮是治療惡性心律失常的一線藥物，在心肺復(fù)蘇中胺碘酮主要用于VF/pVT。而對于利多卡因而言，近年來并無更多的研究針對心肺復(fù)蘇中使用利多卡因提出更新的臨床證據(jù)。寫作組推薦胺碘酮或利多卡因可用于對電除顫無反應(yīng)的VF/pVT，主要是依據(jù)1999年ARREST研究顯示胺碘酮可增加ROSC及最近的ROC-ALPS試驗顯示利多卡因可增加ROSC[12-13]。

利多卡因的推薦劑量為首次劑量1.0～1.5 mg/kg靜脈注射（IV）/骨髓腔內(nèi)注射（IO），若需第二次給藥，劑量為0.50～0.75 mg/kg。雖然最近的臨床研究中利多卡因使用劑量為標準劑量團注，但考慮到患者的安全性，推薦意見里使用的是根據(jù)體質(zhì)量計算的劑量。胺碘酮的推薦劑量較以前沒有更改。ROC-ALPS與ALIVE臨床試驗均允許在低體質(zhì)量患者中適當減少使用劑量[13，18]。

寫作組重申了鎂劑不建議常規(guī)用于心搏驟停患者，除了尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速可考慮使用。但后者的臨床證據(jù)質(zhì)量較低，還需更多的臨床隨機試驗明確其作用。

目前存在一些對心搏驟停的治療中使用β-受體阻滯劑的早期研究，其有效性還有待進一步的系統(tǒng)評價來評估。

1.2 心搏驟停患者ROSC后立即使用抗心律失常藥物的推薦意見

1.2.1 β-受體阻滯劑 缺乏足夠的證據(jù)支持或反對ROSC后早期（在第1個小時內(nèi)）常規(guī)使用β-受體阻滯劑。

1.2.2 利多卡因 缺乏足夠的證據(jù)支持或反對ROSC后早期（在第1個小時內(nèi)）常規(guī)使用利多卡因。若無禁忌證，當復(fù)發(fā)性VF/pVT的治療可能有挑戰(zhàn)性時，可在特定情況下（如在急救轉(zhuǎn)運期間）考慮預(yù)防性使用利多卡因（ⅡB級推薦；C-LD類證據(jù)）。

2015年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南[16]和ILCOR國際共識：心肺復(fù)蘇和心血管急救治療建議[17]就心肺復(fù)蘇后抗心律失常藥物的應(yīng)用提出的推薦意見：（1）支持心搏驟停后常規(guī)使用利多卡因的證據(jù)不足，對VF/pVT性心搏驟停ROSC后立即開始或持續(xù)使用利多卡因可以考慮（Ⅱb級推薦，LOE C-LD類證據(jù)）；（2）支持心搏驟停后常規(guī)使用β-受體阻滯劑的證據(jù)不足。對VF/pVT性心搏驟停入院后早期開始或持續(xù)使用口服或靜脈β-受體阻滯劑可以考慮（Ⅱb級推薦，LOE C-LD類證據(jù)）。對心搏驟停ROSC后常規(guī)開始或連續(xù)使用其他抗心律失常藥物的證據(jù)不足。

2018年指南更新的理由與依據(jù)：2018 ILCOR系統(tǒng)評價旨在明確VF/pVT成功終止后預(yù)防性使用抗心律失常藥物是否有用。這種預(yù)防性方法包括在心肺復(fù)蘇過程中持續(xù)給予抗心律失常藥物或在ROSC后為穩(wěn)定此心律而啟動的抗心律失常藥物治療。目前正在研究的藥物有β-受體阻滯劑與利多卡因。

支持心搏驟停患者ROSC后立即使用利多卡因或β-受體阻滯劑的證據(jù)不足以支持其常規(guī)使用，然而，寫作組考慮在特定情況下（如在急救轉(zhuǎn)運期間）VF/pVT復(fù)發(fā)使治療更困難，這種情況下使用利多卡因可能可預(yù)防復(fù)發(fā)。同時支持或反對心搏驟停患者ROSC后常規(guī)啟動或持續(xù)使用其他抗心律失常藥物的證據(jù)也不充分。

2 成年人心搏驟停流程變更

已更新高級生命支持（ACLS）成年人心搏驟停流程圖（見圖1）和ACLS成年人心搏驟停環(huán)形流程圖（見圖2），將利多卡因作為胺碘酮的替代抗心律失常藥物來治療電除顫難復(fù)律性VF/pVT[14]。利多卡因劑量已添加到流程圖的藥物治療框中，將對心肺復(fù)蘇質(zhì)量框（見表1）作出小修改。

將利多卡因添加在框8中作為胺碘酮的替代藥。在流程圖的心肺復(fù)蘇質(zhì)量框中，第四條將“每2 min輪換按壓員一次，或若疲勞則提高頻率”更改為“每2 min更換按壓員一次，或若疲勞則提高頻率”。

表1 心肺復(fù)蘇質(zhì)量框Table1 Cardiopulmonary resuscitation quality frame

圖1 成年人心搏驟停流程圖Figure1 Flow chart of adult cardiac arrest rescue

圖2 成年人心搏驟停環(huán)形流程圖Figure2 Ring flow chart of adult cardiac arrest rescue

3 困惑和思考

臨床中，關(guān)于抗心律失常藥物在電除顫難復(fù)律性VF/pVT中的應(yīng)用仍有一些困惑。應(yīng)用抗心律失常藥物是否能夠提高患者的遠期預(yù)后、改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能？這些藥物在OHCA或IHCA時VF/pVT的應(yīng)用中有什么不同？不同抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用是否優(yōu)于單藥應(yīng)用？心肺復(fù)蘇時IV或IO給藥在療效上有什么不同？ROSC后抗心律失常藥物的使用時機及預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物是否能改善預(yù)后？這些問題尚需臨床醫(yī)生在實際工作中研究和探索。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，2018年ACLS指南的更新推薦意見中電除顫難復(fù)律性VF/pVT時可選擇使用胺碘酮或利多卡因，而并非原版僅推薦胺碘酮作為一線治療。但目前認為心搏驟停患者ROSC后常規(guī)啟動或持續(xù)使用其他抗心律失常藥物的證據(jù)也不充分。心肺復(fù)蘇與電除顫才是提高VF/pVT患者生存率的有效方法。對于理想的ACLS干預(yù)流程，如抗心律失常藥物與電除顫相關(guān)的使用時機仍不清楚，還需要更進一步的研究明確。該指南更新對我國臨床工作者很有指導意義，但同時也需要進一步臨床研究證實。

作者貢獻：周榮斌進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；商娜進行研究的實施與可行性分析，文獻收集、整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。