基于結構方程模型的全科醫生職業認同感的形成機制研究

陳欣，王潔，錢寧，李黎，沈群

職業認同感是指個體內心認為自身從事的職業有價值、有意義并能從中找到樂趣，從內心接受該職業并對其進行積極的感知和正面的評價。職業認同感會影響職業者的歸屬感、忠誠度、事業心、積極性和成就感。對于全科醫生而言，一旦形成職業認同感，將更容易激發自身積極性和主動性，進而轉化為工作的動力，更好地為居民提供基層醫療衛生服務。已有研究表明，全科醫生的職業認同感會受到現居地的醫療狀況、現階段人才培養方式、工作福利薪酬水平、社會認可度等客觀環境因素的影響[1-2]，但目前全科醫生主觀角度的研究較少，即使涉及主觀因素的文獻也僅為描述性統計分析，缺乏對于變量之間中介關系和協調關系的深入分析。

目前，已有研究者對全科醫生的科研能力和學科水平等主觀科教因素與職業認同感的相關性進行了研究[3]，科研活動作為重要的學科活動，對學科知識穩固、傳播起到了最重要的作用，提高學科水平和科研能力，可以增強全科醫生的職業自信力，從而增強全科醫生的職業認同感，穩定全科醫療團隊，促進全科醫學的健康、快速發展。但以職業期望作為科教驅動因素與職業認同感的中介變量的相關性研究尚缺乏。職業期望，又稱職業意向，是個體對某種職業的渴望和向往，以及對待職業的態度和信念，屬于個性傾向的范疇，是職業價值觀的外化，也是個體人生觀和世界觀的反映[4]。因此，本研究將運用結構方程模型探討科教驅動感知—職業期望滿足—職業認同感形成的內在機制，為增強全科醫生的職業認同感提供依據，為進一步提升機構競爭力、加快打造“學術型”社區衛生服務中心提供理論保障，同時，為各社區衛生服務中心提高全科醫生職業認同感提供有效的科教激勵策略。

本研究創新點：

本研究創新性地提出了科教驅動感知—職業期望滿足—職業認同感形成的內在聯系機制，并運用結構方程模型進行驗證。研究結果全面揭示了社區的科教研驅動工作對于全科醫生的職業期望及職業認同感的影響過程，對于社區開展科教驅動工作，提升全科醫生職業認同感及打造“學術型”社區衛生服務中心具有重要的指導意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）上海市社區衛生服務中心的全科醫生；（2）工作崗位為臨床醫生、護理人員、公共衛生人員或行政、后勤管理人員之一；（3）自愿接受調查。抽樣比例為樣本總體的10%，考慮到問卷回應率和調查有效率問題，抽樣比例上浮至15%，約400例。采用分層抽樣法，于2017年9—11月選取上海市區、城郊結合部、郊區社區衛生服務中心的全科醫生397例。

1.2 研究工具 研究工具為調查問卷，是基于文獻回顧和本研究前期調查結果而編制。調查問卷的內容包括：（1）全科醫生個人基本信息調查表，包括性別、出生日期、工作年限、學歷、專業領域、單位所在地、職稱、工作崗位、曾主持課題的最高級別、所獲獎項最高級別、曾發表論文的最高水平等。（2）全科醫生科教驅動感知量表，由本研究組進行編制，編制過程包括理論準備（包括文獻回顧、對上海市長寧區3家社區衛生服務中心管理層開展關于“社區科教驅動工作開展情況”的訪談）、編制初稿、預調查（對象為長寧區虹橋街道社區衛生服務中心全科醫生）、修訂形成終稿等階段。量表共包括11個條目，包括資源保障、組織管理、績效激勵和創新支持4個維度，采用Likert 5級評分法，依次賦值1～5分，總分越高表示科教驅動越強烈。量表的Cronbach's α系數為0.899，信度水平較好[5]；各個條目與總分的Pearson相關系數（r值）為0.752～0.846，各維度得分與總分的Pearson相關系數（r值）為0.810～0.880，均大于維度與維度之間的相關系數，說明量表的聚集效度與區分效度較好[6]；KMO=0.899，Bartlett's球形檢驗結果為P＜0.001，表明該量表內部一致性良好，結構效度符合要求[7]。（3）職業期望量表，本研究將STEPHENS等[8]編制的職業期望量表翻譯成中文，并改寫為適合于全科醫生使用的形式。量表共包括13個條目，采用Likert 5級評分法，依次賦值1～5分，其中條目2～6為反向計分，計分方式為6-原始計分，量表評分越高表示職業期望越高。經探索性因子分析和驗證性因子分析，刪除修正指數＞5的條目后，剩余條目數為7個，包含職業發展、職業成就和工作生活平衡3個維度。修正后的量表Cronbach's α系數為0.742，KMO=0.730，Bartlett's球形檢驗結果P＜0.001，信效度可以接受。（4）職業認同感量表，主要參考馮婉等[9]編制的社區醫生職業認同感量表和張麗莉[10]開發的醫學生職業認同感量表的部分條目構建。初始量表共包含13個條目，采用Likert 5級評分法，依次賦值1～5分，量表評分越高表示職業認同感越強烈。經探索性因子分析和驗證性因子分析，刪除修正指數＞5的條目后，剩余條目數為7個，包含職業認知、職業行為和職業價值觀3個維度。修正后的量表Cronbach's α=0.914，KMO=0.828，Bartlett's球形檢驗結果P＜0.001，信效度可以接受。全科醫生科教驅動感知量表、職業期望量表和職業認同感量表的具體條目見表1。

1.3 質量控制 采用調查對象自填匿名電子問卷的方式實施問卷調查。電子問卷是在問卷星平臺上設計和測試，可實現“調查對象完整填寫問卷后才可提交數據”的功能，以保證調查數據的完整性。問卷調查員由上海市虹橋街道社區衛生服務中心全科醫生擔任，負責通過微信、QQ等社交軟件向調查對象發送電子問卷鏈接、并講解電子問卷填寫注意事項，包括：（1）本次調查的目的；（2）本次調查對調查對象隱私的保護方法；（3）電子問卷中單選題、多選題、填空題的填寫方法。所有調查對象完成電子問卷填寫后，從問卷星平臺下載Excel格式的調查數據并作為原始數據資料保存。

1.4 統計學方法 采用Excel 2016軟件進行數據整理和清洗，采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用描述性分析方法；科教驅動感知、職業期望和職業認同感各維度的相關性分析采用Spearman相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

采用AMOS 24.0進行結構方程模型的建立、修正與評價。采用驗證性因子分析檢驗測量模型；采用一般化最小平方（GLS）法估計參數；采用Bootstrap方法檢驗中介效應的顯著性，首先，采用重復隨機抽樣的方法在原始數據中抽取5000個Bootstrap樣本，擬合結構方程模型，生成并保存5000個中介效應的估計值，形成一個近似抽樣分布，同時計算出中介效應的平均路徑值，并將這些效應值按數值大小排序，用第2.5百分位數和第97.5百分位數估計中介效應的95%可信區間（CI）[11]。若路徑系數95%CI不包括0，表明中介效應顯著。結構方程模型的相關擬合指數及判斷標準[12-13]見表2，當所有條件滿足時，表示結構方程模型整體適配度較佳，即模型較好地被觀察數據所支持。

表1 全科醫生科教驅動感知量表、職業期望量表和職業認同感量表的條目情況Table1 Items of the GPs' Self-perceived Driving Forces of Research and Teaching Scale，Career Expectation Scale and Professional Identity Scale

2 結果

2.1 調查對象基本情況 共發放問卷397份，回收有效問卷（調查對象滿足納入標準，問卷填寫完整且無邏輯錯誤）383份，有效回收率為96.5%。383例全科醫生中，男100例（26.1%），女283例（73.9%）；中位年齡為36（9，65）歲；中位工作年限為13（12，41）年；學歷：高中、中專及以下6例（1.6%），大專33例（8.6%），本科286例（74.7%），碩士及以上58例（15.1%）；專業領域：全科265例（69.2%），中醫70例（18.3%），護理35例（9.1%），公衛48例（12.5%），其他19例（4.9%）；單位所在地：市區260例（67.9%），郊區82例（21.4%），城郊結合部41例（10.7%）；職稱：無職稱7例（1.8%），初級82例（21.4%），中級258例（67.4%），副高35例（9.1%），正高1例（0.3%）；工作崗位：臨床醫生302例（78.9%），護理人員37例（9.7%），公共衛生人員34例（8.9%），行政管理人員35例（9.1%）；曾主持課題的最高級別：市級及以上39例（10.2%），區級92例（24.0%），院級30例（7.8%），無222例（58.0%）；所獲獎項最高級別：市級及以上12例（3.1%），區級29例（7.6%），院級23例（6.0%），無319例（83.3%）；曾發表論文的最高水平：科學引文索引（SCI）3例（0.8%），核心期刊121例（31.6%），非核心期刊84例（21.9%），無175例（45.7%）；全科醫生科教驅動感知量表：資源保障得分為（10.3±3.0）分，組織管理得分為（11.4±2.9）分，績效激勵得分為（6.1±2.2）分，創新支持得分為（11.3±2.7）分；職業期望量表：職業發展得分為（9.5±3.1）分，職業成就得分為（6.7±1.9）分，工作生活平衡得分為（6.8±1.8）分；職業認同感量表：職業認知得分為（10.5±3.0）分，職業行為得分為（8.6±1.6）分，職業價值觀得分為（8.4±1.7）分。

2.2 科教驅動感知量表、職業期望量表和職業認同感量表得分的相關性 職業發展得分與績效激勵得分、工作生活平衡得分均無直線相關關系（P＞0.05）；資源保障得分與組織管理得分、績效激勵得分、創新支持得分、職業發展得分、職業成就得分、工作生活平衡得分、職業認知得分、職業行為得分、職業價值觀得分均呈正相關（P＜0.05）；組織管理得分與績效激勵得分、創新支持得分、職業發展得分、職業成就得分、工作生活平衡得分、職業認知得分、職業行為得分、職業價值觀得分均呈正相關（P＜0.05）；績效激勵得分與創新支持得分、職業成就得分、工作生活平衡得分、職業認知得分、職業行為得分、職業價值觀得分均呈正相關（P＜0.05）；創新支持得分與職業發展得分、職業成就得分、工作生活平衡得分、職業認知得分、職業行為得分、職業價值觀得分均呈正相關（P＜0.05）；職業發展得分與職業成就得分、職業認知得分、職業行為得分、職業價值觀得分均呈正相關（P＜0.05）；職業成就得分與工作生活平衡得分、職業認知得分、職業行為得分、職業價值觀得分均呈正相關（P＜0.05）；工作生活平衡得分與職業認知得分、職業行為得分、職業價值觀得分均呈正相關（P＜0.05）；職業認知得分與職業行為得分、職業價值觀得分均呈正相關（P＜0.05）；職業行為得分與職業價值觀得分呈正相關（P＜0.05，見表3）。因此，可對全科醫生的科教驅動感知量表、職業期望量表和職業認同感量表各維度的關系進行結構方程分析。

表2 結構方程模型的相關擬合指數及判斷標準Table2 SEM fit indices and their reference values

2.3 全科醫生科教驅動感知—職業期望滿足—職業認同感的結構方程分析

2.3.1 結構方程模型構建 在本研究所假設的模型中，科教驅動感知所包含的資源保障、組織管理、績效激勵、創新支持4個維度為外生變量，職業期望所包含的職業發展、職業成就、工作生活平衡3個維度與職業認同感所包含的職業認知、職業行為、職業價值觀3個維度為內生變量。全科醫生科教驅動通過中介變量——職業期望對其職業認同感產生影響，也可以直接對其職業認同感產生影響。因此，本研究提出以下假設：H1：科教驅動感知對職業期望有正向影響；H2：科教驅動感知對職業認同感有正向影響；H3：職業期望對職業認同感有正向影響；H4：職業期望在科教驅動感知對職業認同感的影響過程中起部分中介作用。

因此，形成了全科醫生科教驅動感知—職業期望滿足—職業認同感的理論模型（見圖1），再結合理論模型，初步構建結構方程模型Model Ⅰ（見圖2）。理論模型的變量設置為科教驅動感知所包含的資源保障、組織管理、績效激勵、創新支持4個維度變量均為觀察變量；職業期望所包含的職業發展、職業成就和工作生活平衡3個維度均為潛變量；職業認同感所包含的職業認知、職業行為和職業價值觀3個維度均為潛變量（見表4）。

2.3.2 結構方程模型的驗證 Model Ⅰ的模型擬合結果顯示，χ2=288.268，P=0.005，卡方自由度比（CMIN/DF）=1.253，非規準適配指數（TLI）=0.932，比較適配指數（CFI）=0.948，中心性測量值（Mc）=0.957，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）=0.026，檢驗指標均達到模型擬合要求，表明Model Ⅰ的整體擬合效果較好。

圖1 科教驅動感知—職業期望滿足—職業認同感的理論模型Figure1 Theoretical model of the relationship between the perception of research and teaching driving forces，career expectation and professional identity

Model Ⅰ的路徑估計及檢驗結果顯示，資源保障→職業發展、組織管理→職業發展、績效激勵→職業發展、創新支持→職業發展、資源保障→職業成就、組織管理→職業成就、職業發展→職業成就、資源保障→工作生活平衡、創新支持→工作生活平衡、資源保障→職業認知、組織管理→職業認知、績效激勵→職業認知、資源保障→職業價值觀、組織管理→職業價值觀、職業發展→職業價值觀、職業成就→職業價值觀、職業成就→職業行為、資源保障→職業行為、組織管理→職業行為、績效激勵→職業行為、創新支持→職業行為、職業發展→職業行為、職業認知→職業行為的路徑系數無統計學意義（P＞0.05，見表5）。基于Model Ⅰ的擬合結果，并結合路徑估計及檢驗結果，剔除無統計學意義的路徑后，形成Model Ⅱ（見圖3）。Model Ⅱ的路徑估計及檢驗結果顯示，工作生活平衡→職業價值觀、工作生活平衡→職業行為的路徑系數均無統計學意義（β=0.129，P=0.097；β=0.071，P=0.137），故刪除該路徑，形成Model Ⅲ（見圖4）。

圖2 結構方程模型Model ⅠFigure2 The structural equation Model Ⅰ

表3 科教驅動感知量表、職業期望量表和職業認同感量表各維度得分的相關性（rs值，n=383）Table3 Inter-dimension correlations of the dimensions of the GPs' Self-perceived Driving Forces of Research and Teaching Scale，Career Expectation Scale and Professional Identity Scale

表4 理論模型的變量情況Table4 Variables of the theoretical model

表5 Model Ⅰ的路徑估計及檢驗結果Table5 Path estimation and test results of Model Ⅰ

Model Ⅲ的模型擬合結果顯示，χ2=326.285，P=0.002，CMIN/DF=1.280，TLI=0.925，CFI=0.936，Mc=0.911，RMSEA=0.027。檢驗指標均達到模型擬合要求。綜上所述，表明Model Ⅲ的整體擬合效果較好。

圖3 結構方程模型Model ⅡFigure3 The structural equation Model Ⅱ

圖4 結構方程模型Model ⅢFigure4 The structural equation Model Ⅲ

Model Ⅲ的路徑系數估計及檢驗結果顯示，績效激勵→職業成就、創新支持→職業成就、職業成就→工作生活平衡、職業發展→工作生活平衡、組織管理→工作生活平衡、績效激勵→工作生活平衡、職業發展→職業認知、工作生活平衡→職業認知、職業成就→職業認知、創新支持→職業認知、職業認知→職業價值觀、績效激勵→職業價值觀、創新支持→職業價值觀、職業價值觀→職業行為的路徑系數均有統計學意義（P＜0.05）；其中，職業發展→工作生活平衡與績效激勵→職業價值觀的路徑系數為負值，其余路徑系數均為正值（見表6）。資源保障、組織管理、績效分配、創新支持與職業發展均無直接與間接效果；資源保障與職業發展、職業成就、工作生活平衡、職業認知、職業行為、職業價值觀均無直接與間接效果。

基于上述分析結果可知，假設H1：科教驅動感知對職業期望有正向影響，部分成立；假設H2，科教驅動感知對職業認同感有正向影響，部分成立；假設H3，職業期望對職業認同感有正向影響，部分成立。

2.3.3 結構方程模型中介效應的顯著性檢驗 Model Ⅲ中介效應顯著性檢驗的Bootstrap分析結果顯示，以職業成就、工作生活平衡為中介變量，組織管理、績效激勵和創新支持對職業認知路徑的95%CI均未包括0，中介效應顯著（見表7）。因此，職業期望在組織管理對職業認同感的影響過程中起完全中介作用，在績效激勵、創新支持對職業認同感的影響過程中起部分中介作用。假設H4：職業期望在科教驅動感知對職業認同感的影響過程中起部分中介作用成立。

表6 Model Ⅲ的路徑估計及檢驗結果Table6 Path estimation and test results of Model Ⅲ

表7 Model Ⅲ中介效應顯著性檢驗的Bootstrap分析結果Table7 Bootstrap analysis results of the mediation effect of Model Ⅲ

2.3.4 結構方程模型中科教驅動感知對職業認同感的總效應Model Ⅲ中科教驅動感知各維度對職業認同感各維度的總效應見表8。全科醫生科教驅動感知因素中，組織管理因素對職業認同感有較弱的正向影響；績效激勵因素對職業認同感同時存在正向和負向影響；創新支持因素對職業認同感的各維度有較強的正向影響。

表8 Model Ⅲ科教驅動感知各維度對職業認同感各維度的總效應Table8 The total effect between the dimensions of the GPs' Self-perceived Driving Forces of Research and Teaching Scale and Professional Identity Scale in Model Ⅲ

3 討論

3.1 科教驅動感知、職業期望和職業認同感的內在聯系 本研究結果表明，全科醫生的科教驅動感知會通過職業期望的部分中介作用，而對職業認同感的形成產生影響。具體存在著以下作用路徑：首先，全科醫生感知的組織管理因素，可以通過工作生活平衡的完全中介作用，對職業認知產生影響；其次，全科醫生感知的績效激勵因素，既可以直接作用于職業價值觀，也可以通過職業成就與工作生活平衡的中介作用，對職業認知產生影響；再次，全科醫生感知的創新支持因素，既可以直接作用于職業認知和職業價值觀，也可以通過職業成就的中介作用，對職業認知產生影響；此外，科教驅動因素雖然不能直接作用于職業行為，但可以通過影響職業認知與職業價值觀，最終對職業行為產生影響。既往研究發現，全科醫生的職業聲譽、科教培養、合理的福利保障、薪酬水平、改善居住地醫療環境等因素能夠促進全科醫生職業認同感的提升[3，14-15]。此外，有研究提出全科醫生的職業聲譽會對職業期望有正向影響[8]。上述結果均印證了科教驅動感知和職業期望對職業認同感的正向驅動作用。因此，本研究在證實科教驅動感知和職業期望對職業認同感有正向作用的基礎上，發現了其具體的作用路徑，研究結果為社區干預全科醫生職業認同感提供了多角度的介入方式。

3.2 社區科教驅動工作應著重鼓勵科教研創新和保障制度公平 本研究結果表明，首先，全科醫生的科教驅動感知因素中，創新支持因素對職業認同感影響的總效應最大，是職業認同感形成過程中最重要的影響因素；其次，資源保障因素與全科醫生職業認同感之間沒有作用路徑，組織管理因素對職業認同感中各維度影響的總效應值較低；再次，績效激勵因素對職業價值觀的直接作用屬于負向影響，但通過職業成就、工作生活平衡的中介作用，對職業認知的間接作用屬于正向影響。以上研究結果提示，不同的科教驅動感知對職業認同感的影響方式存在著較大的差異。

因此，面對以上問題，再結合各類科教驅動因素自身的特點，可提出以下社區科教驅動工作開展策略。

首先，對于社區全科醫生的創新工作，應給予全力支持。根據赫茨伯格雙因素理論，對創新的支持可以充分調動廣大醫務人員的工作積極性[16]。張冬瑩等[3]研究表明，借鑒國外成熟的全科醫生培養體系，提高全科醫生的學科水平和科研能力，是提高全科醫生職業認同感的有效方法。因此，社區應將創新支持放在科教驅動工作的首要地位。

其次，社區在資源保障與組織管理工作上應注重制度公平。本研究結果表明，資源保障和組織管理因素對職業認同感的影響程度較低。根據赫茨伯格雙因素理論，資源保障與組織管理均屬于保健因素。保健因素雖然可消除不滿，但不能直接產生激勵效果[16]。俞甬麗等[15]對浙江省城市社區全科醫生的調查發現，改善基層衛生的工作條件及環境可激發醫生的工作熱情。而謝建平等[17]對西部基層醫療機構的研究顯示，級別越高的醫療機構，醫生對基層醫療職業認同感越低，選擇繼續教育和深造的醫生越多。可見資源保障與組織管理制度水平的提高不一定總會對社區全科醫生的職業認同感產生正向影響。因此對于社區來說，相對于資源分配和組織管理制度的創新，保證相關制度的公正、公平更為重要。

再次，績效激勵工作應注重激勵的方式。本研究發現績效激勵對職業認同感有正向影響，但對職業行為、職業價值觀有負向影響。這可能是由于當前社區的績效考核機制不盡合理造成。對上海市浦東新區社區家庭醫生的調查結果表明，有1/4的家庭醫生認為績效考核機制不能調動其工作積極性，反而讓自己感覺到很大的工作壓力[14]。因此，社區亟須完善績效考核機制，在保障公平的同時鼓勵科教創新成果，以實現對全科醫生職業行為和職業價值觀的正向激勵作用。

3.3 本研究的價值及下一步工作 本研究運用結構方程模型，全面揭示了社區的科教驅動感知對于全科醫生的職業期望及職業認同感的內在聯系及影響過程，從而為各社區衛生服務中心建立有效的職業認同感激勵措施提供有效的科教激勵策略。然而，本研究將科教驅動因素中的績效激勵納入模型時，未對績效激勵模型實施進一步區分，因此目前還無法明確績效激勵方式對全科醫生職業認同感影響的內在機制。因此本研究的下一步工作計劃是探索社區績效激勵方式對全科醫生科教研工作的影響。

作者貢獻：陳欣、王潔進行研究的構思與設計；沈群進行資料收集；錢寧、李黎進行數據整理，統計學處理；陳欣進行結果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂，對文章整體負責，監督管理；王潔負責文章的質量控制與審校。

本文無利益沖突。