體外膜氧合輔助支持治療兒童急性爆發性心肌炎

朱小龍，張文龍，許振強，張 軍，梁 飛，王正軍，張海洲，張 剛，鄒承偉，許崇恩

急性爆發性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）起病急，病情兇險，若不能得到及時診治患者可在數天或數周內死亡。活檢病理證實FM估計占所有心肌炎發病率的10%和占新發心力衰竭發病率的0.9%［1］由于可植入性的心室輔助裝置暫時在國內無法實施，而體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種機械循環輔助方法，可有效保證患者心、肺、腦等重要臟器的氧供和血供，可替代全部或部分心肺功能，使受損臟器獲得充分的休息時間，幫助功能受損器官快速康復。山東省立醫院心臟大血管外科在2013年7月至2018年6月期間經ECMO輔助支持成功救治3例急性FM患者，將臨床觀察經驗與教訓總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例女性急性FM兒童患者，年齡12歲、13歲、14歲，符合中華醫學會爆發型病毒性心肌炎的診斷標準［2］。患者在入院前一周內有發熱、咽痛等上感樣表現，隨之出現胸悶氣急等癥狀，2～4 d后臨床癥狀加重，伴心源性休克、急性肺水腫，其中1例心臟驟停，2例Ⅲ度房室傳導阻滯，有心電圖改變，伴肌鈣蛋白Ⅰ（troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CKMB）升高，心臟超聲發現左心室腔比同齡兒童略有擴大。所有患兒在ICU內給予血管活性藥多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素，呼吸機聯合充分鎮痛、鎮靜，給予甲強龍40 mg 2次／d和丙種球蛋白注射液0.40 g／kg用以減輕心肌水腫及提高患者被動免疫。其中2例患者予床邊連續血液凈化，控制液體出入量和保持內環境穩定；1例心臟驟停5次，行緊急體外心肺復蘇術（external cardiopulmonary resuscitation，ECPR），伴有心源性休克和多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。

1.2 ECMO設備與建立 使用Jostra-Rotaflow離心泵和ECMO套包（德國 MAQUET公司），以及美敦力和愛德華公司生產的動靜脈插管。3例均采用靜脈-動脈（veno-arterial，V-A） ECMO 模式。

1.3 ECMO管理 ①抗凝管理：普通肝素抗凝，初期每隔2 h、中后期每隔4 h復查活化凝血時間（activated coagulation time，ACT），依據ACT 檢測結果調整肝素用量，ACT目標值維持 160～200 s。②流量管理：初期（≤24 h），血泵流量較高，為心輸出量的50%～70%。視患者血流動力學變化情況，逐步減少、甚至停用血管活性藥物使用；中期（24～96 h），依據心臟功能以及血流動力學恢復情況，將血泵流量下調至心輸出量的50%或以下。若患者血流動力學不穩定，可給予小劑量正性肌力藥物；后期（＞96 h），將血泵血流量減至心輸出量的20%～30%，若患者血流動力學不穩定，適當增加血管活性藥物和正性肌力藥物。③按保護性肺通氣策略進行機械輔助通氣，潮氣量6 ml／kg，吸入氧濃度30%～50%，頻率10～12次／min，根據血氣分析結果適當微調呼吸機參數。④每日常規進行心肌酶譜、血常規、凝血功能、肝腎功能、血氣分析、血流動力學檢查。⑤每日床旁彩超檢查：評價心臟結構、左室射血分數（left ventricular enjection fraction，LVEF）、容量負荷、肺水的變化，評定心臟功能恢復情況。⑥每天復查床邊胸片，了解雙肺滲出及心臟影像學變化。

1.4 ECMO撤機條件 血泵流量逐漸下調至 20 ml／kg、LVEF＞35%、MAP＞60 mm Hg、脈壓差基本接近正常范圍、CVP≤12 mm Hg、血管活性藥物如多巴胺+多巴酚丁胺在 10 μg／（kg·min） 以下、頸內靜脈血氧飽和度＞70%、乳酸＜2 mmol／L。穩定 4 h后撤除 ECMO［3］。

2 結 果

2.1 ECMO插管情況和參數 3例 患者均行V-A ECMO。其中，1例行同側股動、靜脈切開置管，1例行左側股動脈插管、右側股靜脈插管，1例行右側股靜脈插管、右側頸內動脈插管。動脈插管口徑為15～17 Fr，靜脈插管口徑為 15～19 Fr。 1例患者股動脈置管后，足背動脈壓力＜50 mm Hg，為了避免同側下肢缺血壞死，在同側股動脈遠端置入一根旁路灌注管，為遠端肢體供應血液。其余2例未行同側肢體遠側灌注置管。其中2例為股動靜脈切開置管，1例為股動靜脈穿刺置管。外科手術切開直視下股動靜脈置管需要72 min左右，超聲引導下股動靜脈置管需要30 min。ECMO泵速 3 000～1 000 r／min，血泵流量 2.90～0.50 L／min， 支持時間 120～164 h。

2.2 ECMO治療期間患者病情的演變 ① ECMO

運行前，盡管使用了大劑量血管活性藥物，3例患者休克狀態未得到糾正，心衰標志物腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和心肌損傷標志物（cTnI、CKMB）明顯升高，心臟超聲提示存在嚴重心肌收縮功能障礙，左心室有輕度擴大。② ECMO治療早期，3例患者的血流動力學明顯好轉，LVEF改善不明顯。③ECMO治療中期，2例患者血流動力學保持穩定、LVEF有所好轉；1例患者血流動力學穩定后因左室后負荷太重，又趨于不穩定，且LVEF繼續減低。觀察12 h后急行右上肺動脈插管引流減壓，LVEF才趨于穩定回升。④ECMO治療后期，3例患者血流動力學保持穩定，LVEF明顯改善；CKMB降至正常，cTnI僅輕度升高，BNP下降明顯（見表1）。

2.3 臨床轉歸 3例患者均成功撤機，生存出院，成功率為100%。在隨后2～47個月的隨訪中未發現慢性心衰、心臟擴大、嚴重心律失常，恢復正常生活和學習，LVEF為57%～68%，左室舒張末內徑為40～42 mm。

2.4 并發癥 1例股動靜脈切開置管患者在ECMO初期出現切口滲血，給予抗纖溶藥物和補充纖維蛋白原后，不再繼續滲血。其中1例因左室后負荷太重發生心肌抑制，出現左室脹滿、主動脈瓣不能開閉、左室內出現紅細胞集聚發生云霧狀影，給予右上肺動脈引流減壓，避免了左室不可逆損害。1例股部切口出現淋巴漏，給予縫合、加強營養治療后痊愈。

表1 3例爆發性心肌炎患者ECMO輔助治療前后各指標的變化

3 討 論

FM在當今醫療條件下仍然是高危疾病，迅速惡化的血流動力學與異常的電生理活動，是此類疾病的高病死率直接相關因素［4］。本研究中運用 VA ECMO成功救治3例FM患者，主要有以下體會。

在3例FM患者中，1例心源性休克、心跳驟停合并多臟器功能衰竭、2例心源性休克合并Ⅲ度房室傳導阻滯。3例患者隨著患者心臟功能的恢復，在5 d左右均成功撤機。近年來，由于ECMO管理技術的進步和改善，ECMO相關并發癥得到了控制和減少。因此，當兒童出現急性FM時、且正性肌力藥物不足以穩定患兒循環動力學的情況下，可以考慮立即進行機械循環輔助。由于FM病程有自限性特點，如果能在心臟收縮力最低時，給予患者機械循環輔助，則患者心臟的泵功能則有可能會自發地逐漸恢復［5］。本研究中的3例患者隨著 ECMO的輔助，LVEF逐漸回升，血肌酐、乳酸水平顯著降低，受損心肌度過了水腫高峰期（4～5 d左右），心肌功能逐步恢復，5～6 d成功撤機。這與國外主流研究結果相一致［6］。

FM患者常規胸外按壓CPR很難恢復有效循環或自主心律。Chiu［7］和胡偉航［8］等人先后報道了 3例因FM發生心跳驟停患者在CPR后實施ECMO，患者恢復自主循環，最后康復出院，未發現遠期有腦功能異常。本研究中1例FM患者發生5次心跳驟停后快速安裝ECMO，也得以改善心律、穩定血流動力學，最終存活，且無近期與遠期腦部損傷后遺癥。這結果得益于盡量縮短 CPR時間及盡早建立ECMO來保證有效的腦灌注壓，使患者獲得短期及長期受益。

國際體外生命支持組織登記的歷年經ECMO治療小于18歲的重癥心肌炎患者的生存率為61%～67%。本研究中的ECMO治療成功率達100%，筆者考慮與明確診斷、把握時機、及早ECMO治療有關。Beurtheret等研究發現在ECMO治療難治性心源性休克ECMO啟動時機是FM患者院內病死率最主要的獨立危險因素［9］，也提示及早實施ECMO輔助是治療成功的關鍵。另外，這高成功率也與本組的病例數目較少有關。或許日后隨著病例數量的增加，適應證的放寬，并發癥發生率也許會增加。

ECMO治療改善FM患者的長期預后。日本學者發現經ECMO救治的FM患者早期存活率可達71%，且經過長達4年隨訪，患者心臟收縮功能恢復良好，本研究中的3例FM患者經過ECMO治療，生存出院，在隨后2～47個月的隨訪中，未發現遺留嚴重心律失常、慢性心衰和心臟擴大，且可正常生活和學習，提示ECMO治療不僅降低FM患者早期病死率，而且改善其長期預后。

本研究中3個病例未發生嚴重的并發癥，是治療成功的重要原因。切口滲血和淋巴漏在加強抗纖溶、補充纖維白蛋白及加強營養支持后很快解決。在這3例患者中，唯一潛在真正影響預后的是ECMO增加了左室后負荷，使1例患者心肌出現功能頓抑，如果不及時處理則加重左室功能失代償，導致ECMO輔助支持治療失敗。由于及時發現問題，放置了右上肺動脈引流，避免了左室泵功能的衰竭。

綜上所述，ECMO是搶救重癥FM的可靠的機械循環輔助方法，可作為FM心源性休克時的一線治療選擇。但由于本研究樣本量過小，無法對ECMO輔助支持治療FM做出全面總結分析，希望今后有機會繼續累積病例，進行更精準、全面的分析。