左側胸骨旁小切口左心減壓在兒科體外膜氧合中的應用

吳 偉，趙 喆，劉穎悅，王 哲，劉曉紅，王 靖，王 輝，洪小楊

靜脈-動脈體外膜氧合技術（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）是目前治療兒童暴發性心肌炎導致急性心功能衰竭的一種高級體外生命支持手段［1-2］。當患兒心肌損傷嚴重、極度心功能衰竭，在ECMO輔助下出現左心擴張、主動脈開放困難甚至肺出血時，需進行左心減壓治療。接受V-A ECMO支持的患兒出現重度左心室功能不全時，左心減壓是必須的［2-5］。目前，左心減壓方式主要有房間隔球囊造口術和直接左心引流術［4，6-7］。 對于兒科 V-A ECMO 患者，由于年齡、體重均小的特點，選用左心減壓的病例并不多。本文將介紹本中心通過左前路小切口置入左心房引流管進行左心減壓的應用經驗。

1 對象與方法

1.1 一般資料 ECMO團隊在2017年7月至2018年10月3例因暴發性心肌炎導致嚴重心衰接受ECMO支持，并行左側胸骨旁小切口左心減壓患兒。見表1。

1.2 ECMO心臟支持指征及禁忌證 指征：①大劑量正性肌力藥物維持下，存在持續代謝性酸中毒、尿少6 h；②惡性心律失常或心臟停搏。禁忌證：①存在致死性出生缺陷；②Ⅲ級及以上腦室內出血；③難以控制的出血；④不可逆的腦損傷。

表1 3例V-A ECMO支持下左心減壓病例資料

1.3 ECMO設備 使用索林ECMO系統，兒童套包包括管道、氧合器、離心泵。

1.4 插管和預充 均采用V-A插管，鎮靜、麻醉、肌松直視下嚴格按操作規范及無菌原則經右側頸內靜脈（14～17 Fr）、頸總動脈（12～14 Fr）、股動脈（14 Fr）置入插管。1 000 ml林格液預充管道排氣，20%白蛋白、懸浮紅細胞（根據患兒凝血情況加入肝素0.5～1 mg／U紅細胞）排出管道中晶體液，再加入5%碳酸氫鈉5～10 ml，10%葡萄糖酸鈣3 ml。

1.4 左側胸骨旁小切口左心減壓的操作方法 超聲確定肺動脈瓣和左心耳的位置，經第三、四肋間切開3～4 cm橫切口，進左側胸腔后遮擋左肺暴露心包，切開心包暴露左心耳，注意避免損傷膈神經，牽開器撐開肋骨，于左心耳縫荷包，尖刀切開左心耳擴大切口，插入左心引流管（根據體重選擇左心引流管大小），左心插管固定后，左心插管排氣后連接ECMO靜脈回流管路，建立左心引流，徹底止血后，于第六或第七肋間，腋中線放置胸腔引流管（避免左側胸腔積液）并連接負壓引流瓶，左心引流管主體靠近切口外側，逐層縫合皮下組織及皮膚，術畢再次消毒加蓋無菌輔料。見圖1。

圖1 左側胸骨旁小切口左心減壓建立方法

2 結 果

3例暴發性心肌炎患兒行ECMO支持期間出現左心功能不全，行左側胸骨旁小切口左心減壓術后成功撤機2例均存活，死亡1例。見表1。

病例1：V-A ECMO輔助30 h后，出現心臟停搏，予以床旁左側胸骨旁小切口左心減壓術。持續ECMO輔助180 h后夾閉左心引流管，夾閉后持續觀察10 h時后，撤機實驗成功，順利撤除ECMO治療。撤機后因Ⅲ度房室傳導阻滯行經皮介入永久起搏器置入術。

病例2：V-A ECMO支持43 h后出現反復室顫發作，行左側胸骨旁小切口左心減壓術。腦電圖監測提示腦電壓低，頭顱CT提示顱腦損傷重，彌漫性腫脹。家屬放棄治療，患兒撤除ECMO支持后死亡。

病例3：V-A ECMO輔助約48 h行左側胸骨旁小切口左心減壓術。ECMO輔助100 h，夾閉左心引流后，心肺功能穩定、撤機實驗成功后拆除ECMO存活出院。

3 討 論

暴發性心肌炎患者起病急，病情兇險，發展迅速，心肌細胞及左室功能受損嚴重者需及時接受V-A ECMO輔助支持治療，但如果左室功能受損嚴重，即使ECMO支持減輕左心室前負荷，但V-A轉流增加了左心室后負荷，左室舒張末壓和左房壓會升高到極高的水平，此時，左房減壓可緩解肺水腫和恢復左心室功能，有文獻指出，左心減壓的時機與ECMO輔助時間有關［3-5］。回顧3例患兒，均采用快速經床旁行左側胸骨旁小切口左心減壓術，術中順利無出血，術后監測床旁超聲，左心功能均較引流前有明顯改善。其中1例患兒因顱腦問題放棄治療；2例患兒順利撤除左心引流后進一步撤離ECMO治療：1例心功能完全恢復，但治療過程中胸腔血性引流量增多，有引流相關出血并發癥出現，可能與操作過程中止血不徹底有關，遠期未出現傷口感染、瘺管等形成；1例遺留房室傳導阻滯（術前即已存在），未出現大量滲血、滲液，無傷口感染。

目前兒科ECMO患者，臨床上并沒有明確的左心減壓的指征，本單位結合臨床病例，左心減壓時機把握如下：①超聲提示云霧狀回聲，左心室血液淤積（形成左心室血栓風險高）時；②超聲提示左心房、左心室進行性增大時；③胸片或超聲提示肺滲出增多，分泌血性痰時。

適用于兒科患兒左心減壓的方式。目前雖然有多種不同形式的左心減壓方式，如導管介入通過球囊擴張進行房間隔造瘺，或者經正中開胸插管或者右側開胸在左房或肺動脈放置小插管［4，6］。首先，房間隔球囊造口方式需在射線引導下經股血管穿刺進行，ECMO轉運至導管室風險高，對于小兒患者，介入治療有持續射線損傷，而且小兒血管纖細，操作難度大、損傷大，再者持續ECMO治療時，采用持續肝素抗凝，活化部分凝血酶原時間較正常明顯延長，出血風險高，故兒科使用受限。其次，開胸直視下左房插管方法操作損傷大、創口大，對于持續ECMO治療患兒增加出血風險。所以本中心采用經左側胸骨旁小切口左心減壓方法，對于兒科患者具有可床旁快捷操作，熟練操作者可做到創口小、出血量少等優點。結合本中心治療體會，經左側胸骨旁小切口左心減壓方法損傷小，效果立竿見影。

總之，回顧本中心3例病例提示，對于兒童暴發性心肌炎導致急性心功能衰竭選擇V-A ECMO治療的患兒，出現嚴重的心肌損傷以及心功能衰竭時，左心減壓在緩解肺水腫和恢復左心功能方面有極其重要作用［3-5］。對于兒科患兒，由于其年齡、體重小，凝血功能更復雜，經左前路小切口置入左心房引流管進行左心減壓以其操作簡便、創傷出血少等的優點更適合兒科V-A ECMO患兒的臨床應用。